血清sTWEAK與冠心病嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系的研究.pdf

1、[研究背景]
　　 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD，冠心?。┦侵赣捎诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。目前，冠心病在我國發(fā)病率、死亡率逐年升高，成為心血管病研究的熱點(diǎn)。
　　 動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的發(fā)病機(jī)制是各種危險(xiǎn)因素致動(dòng)脈內(nèi)皮的損傷，內(nèi)皮細(xì)胞被激活，表達(dá)細(xì)胞間粘附分子(intercellularcelladh

2、esionmolecules，ICAMs)和血管粘附分子(vascularcelladhesionmolecules，VCAMs),使循環(huán)中單核細(xì)胞和血小板粘附于受損內(nèi)皮細(xì)胞。粘附的內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞被激活釋放IL-6、IL-8、IFN-γ等多種炎癥因子和多種趨化因子，而血小板釋放包含某些趨化因子和炎癥因子的顆粒。這些因子使AS病灶區(qū)炎癥細(xì)胞累積并持續(xù)分泌釋放更多的炎癥因子，加速粥樣斑塊進(jìn)展。近年來發(fā)現(xiàn)的腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導(dǎo)因子(t

3、umornecrosisfactor-likeweakinducerofapoptosis，TWEAK)參與粥樣硬化的慢性炎癥過程，研究表明它在動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的病理生理過程中發(fā)揮不可或缺的作用。
　　 TWEAK是腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)家族的成員之一，其基因定位于17號染色體p13.1，起初表達(dá)為膜結(jié)合TWEAK(membrane-boundTWEAK，mTWEAK)，繼而被蛋白酶水

4、解為可溶性TWEAK(solubleTWEAK，sTWEAK)，sTWEAK與mTWEAK具有類似的生物學(xué)活性。在動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，TWEAK可由內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)，通過與特異性受體Fn14結(jié)合，激活NF-κB、MAPK等信號通路，激活并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的ICAMs和VCAMs表達(dá)，使血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌趨化因子和炎癥因子，是維持粥樣硬化慢性血管炎癥的重要細(xì)胞因子。此外，TWEAK作用于巨噬

5、細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞表面的Fn14受體，從基因轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmetalprotonase，MMP)表達(dá)，后者能夠分解粥樣斑塊內(nèi)致密纖維帽中的膠原蛋白和纖維蛋白以及其它基質(zhì)蛋白成分，使粥樣斑塊的纖維帽與脂質(zhì)核心的結(jié)合趨于不穩(wěn)定，這是導(dǎo)致粥樣斑塊破裂的重要原因之一，也是發(fā)生急性心肌梗死的潛在危險(xiǎn)因素。當(dāng)破損血管或血流緩慢的血管段出現(xiàn)血小板聚集并可釋放的含有sTWEAK的顆粒，其sTWEAK可誘導(dǎo)病變段血管內(nèi)皮粘附分

6、子的表達(dá)，從而加速血小板的粘附過程，加速血管內(nèi)血栓形成。
　　 目前研究發(fā)現(xiàn)，注射重組TWEAK的ApoE基因敲除小鼠主動(dòng)脈粥樣斑塊面積顯著高于對照組;相反，用TWEAK抗體干預(yù)的ApoE基因敲除小鼠的主動(dòng)脈粥樣斑塊面積顯著減小。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給予TWEAK干預(yù)的血管平滑肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖顯著高于對照組。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在腹主動(dòng)脈瘤、慢性心功能不全等心血管疾病sTWEAK血清水平都有表達(dá)改變。目前sTWEAK與冠心病嚴(yán)重程度

7、及預(yù)后關(guān)系的臨床研究甚少，本研究觀察sTWEAK在不同嚴(yán)重程度的冠心病患者中表達(dá)水平的差異、sTWEAK與急性心梗發(fā)生的關(guān)系以及對冠心病預(yù)后的影響，為冠心病的診治提供新思路。
　　 [研究目的]
　　 本研究觀察在不同冠心病臨床分型及對照組中血清sTWEAK表達(dá)差異和多種臨床指標(biāo)與sTWEAK血清水平的相關(guān)性;評估sTWEAK與冠脈病變程度及冠心病患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。
　　 [對象和方法]
　　

8、 1.研究對象
　　 1.1設(shè)計(jì)和分組
　　 1.1.1收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內(nèi)科從2008年6月1日至2010年1月1日收入院的冠脈造影術(shù)確診的CHD患者217例，按照CHD的臨床分型分為急性心肌梗死組(AMI組)(n=78)、不穩(wěn)定性心絞痛組(UAP組)(n=111)、穩(wěn)定性心絞痛組（SAP組）(n=28)，同時(shí)選取同期收治的同年齡組冠脈造影術(shù)確診的無冠心病的健康個(gè)體作為對照(n=30)，研究各組sTWEAK血

9、清水平差異。
　　 1.1.2分別在CHD和AMI患者中研究臨床指標(biāo)對sTWEAK表達(dá)影響，研究sTWEAK與Gensini評分的關(guān)系。CHD患者中研究sTWEAK及多種可能的危險(xiǎn)因素與急性心肌梗死的關(guān)系。
　　 1.1.3以ROC曲線cutoff值為切點(diǎn)將冠心病患者分為sTWEAK高水平組(n=127)和低水平組(n=90)，評估不同水平sTWEAK對冠心病患者心血管事件發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。
　　 1.2排除標(biāo)準(zhǔn)<

10、br>　　 對目前文獻(xiàn)報(bào)道、可能影響sTWEAK表達(dá)水平的疾病予以排除，包括:
　　 (1)自身免疫性疾病及使用免疫抑制劑者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、結(jié)腸炎、皮膚炎癥性疾病;
　　 (2)急性壞死性疾病如腦卒中、肢體壞死和其它組織器官壞死性疾病;
　　 (3)急慢性感染性疾病如膿毒血癥(sepsis)、急性肺炎、出血壞死性腸炎;
　　 (4)惡性腫瘤:如肝癌、肺癌、腦小細(xì)胞膠質(zhì)瘤等;

11、
　　 (5)腎臟慢性疾病或損傷:如腎病綜合癥、腎小球腎炎、慢性腎功能不全;
　　 (6)凝血或溶血性疾病;
　　 (7)外周血管疾病;
　　 (8)伴有心功能不全，BNP＞1000pg/ml及超聲心動(dòng)圖所測左室射血分?jǐn)?shù)EF＜40％者;
　　 (9)伴有快速性心律失常、左室流出道受阻等引起的缺血性心臟病;
　　 (10)近期心臟手術(shù)患者（＜6月）。
　　 2.方法
　　 2

12、.1血液標(biāo)本收集
　　 采集冠心病患者和對照個(gè)體入院次日空腹靜脈血11ml，干燥管靜置10分鐘后，提取血清，分裝保存于-80℃的冰箱。
　　 2.2血清sTWEAK濃度測定
　　 采用人類TWEAK快速ELISA反應(yīng)試劑盒（Bendermedsystems，產(chǎn)地:奧地利，LOT64629026）測定患者血清sTWEAK濃度，具體步驟為:在試劑盒微孔內(nèi)加入蒸餾水100μl;空白對照孔內(nèi)加入50μl蒸餾水，在其余試劑

13、孔內(nèi)加入25μl血清樣品（1:4稀釋）;蓋膜后于室溫下(18-25℃)震蕩孵育3小時(shí);用400μl緩釋液沖洗所有試劑孔6次，每次10-15秒;加入TMB反應(yīng)液100μl，室溫下避光孵育10分鐘，至標(biāo)準(zhǔn)孔1的620nm紫外線測得的吸光度達(dá)到0.9-0.95，加入終止液100μl，立即用酶標(biāo)儀450nm紫外線下檢測樣本吸光度。
　　 2.3Gensini評分
　　 將冠脈造影術(shù)下所見冠脈血管狹窄程度分為0～24％、25～49

14、％、50～74％、75～89％、90～99％、100％6個(gè)等級，分別評分為1、2、4、8、16、32分;將冠脈血管分為15段，各段賦予權(quán)重系數(shù)。用狹窄段或不顯影段血管系數(shù)乘以狹窄程度分值，最后求得所有狹窄段分值的總和即為Gensini評分。該評分用以量化冠脈病變嚴(yán)重程度。
　　 2.4隨訪
　　 設(shè)計(jì)隨訪表格，對納入研究的冠心病患者門診隨訪或電話隨訪，調(diào)查項(xiàng)目包括年齡、性別、職業(yè)、居住地、民族、吸煙史、家族史等一般項(xiàng)目;

15、調(diào)查患者高血壓、高脂血癥、糖尿病及它們的控制情況，調(diào)查出院后隨診情況和服藥情況。隨訪終點(diǎn)事件定義為心血管事件，包括:心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、必須住院治療的再發(fā)心絞痛。隨訪時(shí)間為2年。
　　 2.5其他臨床指標(biāo)
　　 血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)、血清低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、載脂蛋白A(Ⅰ)(ApoA(Ⅰ))、

16、脂蛋白(a)(Lp(a))、C反應(yīng)蛋白(CRP)的結(jié)果來自于臨床血液生化檢測。
　　 3.統(tǒng)計(jì)分析
　　 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(-x)±s）或百分比構(gòu)成表示。采用協(xié)方差分析研究年齡對冠心病臨床分組和對照組血清sTWEAK水平的交互效應(yīng)。方差分析采用Welch檢驗(yàn)，組間多重比較采用Tamhane方法。采用Spearman相關(guān)和偏相關(guān)研究臨床指標(biāo)對sTWEAK表達(dá)的影響以及sTW

17、EAK與Gensini的關(guān)系。采用校正性別的logistic回歸ForwardLR法研究與AMI有關(guān)的因子，納入標(biāo)準(zhǔn)α入=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)α出=0.10。采用ROC曲線和Kaplan-Meier生存分析研究冠心病心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，用對數(shù)秩檢驗(yàn)(log-ranktest)對不同組的生存曲線進(jìn)行比較。用x2檢驗(yàn)比較不同水平sTWEAK組的心血管事件發(fā)生率。顯著性水平α=0.05，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]

18、>　　 1.sTWEAK血清濃度在AMI組為（1303.081±505.115）pg/ml;UAP組為（876.353±391.922）pg/ml;SAP組為（795.973±385.031）pg/ml;對照組為（810.352±260.255）pg/ml。sTWEAK血清水平在AMI組顯著高于UAP組和SAP組有顯著差異(P＜0.001)。UAP組、SAP組和對照組間無顯著差異(P＞0.05)
　　 2.CHD患者中，sTW

19、EAK血清濃度與Gensini評分顯著相關(guān)(r=0.432，P＜0.001)。炎癥指標(biāo)CRP與sTWEAK無顯著相關(guān)(P=0.209)，血脂指標(biāo)TG、TC、ApoA(Ⅰ)、LDL-c、HDL-c、Lp(a)與sTWEAK血清濃度無顯著相關(guān)性（P值均大于0.05）。
　　 3.在AMI組，sTWEAK與Gensini評分有顯著相關(guān)性(r=0.535，P＜0.001)。炎癥指標(biāo)CRP與sTWEAK無顯著相關(guān)(P=0.397)，血脂指

20、標(biāo)ApoA(Ⅰ)、TG、TCLDL-c、HDL-c、Lp(a)與sTWEAK血清濃度無顯著相關(guān)性(P值均大于0.05)。
　　 4.sTWEAK、LDL-c可能與AMI有關(guān)。各指標(biāo)OR、P以及95％CI分別為:sTWEAK的OR=1.003,P=0.003,95％CI=1.001～1.004;LDL-cOR=3.279,P=0.020,95％CI=1.201～8.951。
　　 5.sTWEAK對再發(fā)心血管事件的預(yù)測價(jià)值

21、。ROC曲線AUC=0.650P=0.009。cutoff=951.183pg/ml（敏感度0.759;特異性0.638）。sTWEAK高水平組心血管事件發(fā)生率顯著高于sTWEAK低水平組(x2=16.307，P＜0.001)
　　 6.sTWEAK高水平組患者平均再發(fā)心血管事件的時(shí)間為（20.228±0.863）月，而sTWEAK低水平組平均再發(fā)心血管事件的時(shí)間為（23.291±0.318）月。sTWEAK高水平組冠心病患者發(fā)

22、生再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大于sTWEAK低水平組（log-rank檢驗(yàn)x2=19.862;P＜0.001）。
　　 [結(jié)論]
　　 1.AMI組血清sTWEAK水平顯著高于UAP和SAP組。
　　 2.在CHD患者及其中的AMI組中，血清sTWEAK水平與冠脈病變程度和范圍的Gensini評分呈正相關(guān)，與CRP及血脂指標(biāo)無顯著相關(guān)性。
　　 3.血清sTWEAK、LDL-c可能與AMI有關(guān)。