胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)相關(guān)應用解剖與影像學研究.pdf

1、1、研究背景
　　 通過對國內(nèi)外有關(guān)文獻的查閱,我們認為,針對胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段(T11～L2)手術(shù)所做的基礎解剖研究還不能滿足臨床需要。尤其是結(jié)合多種研究方法與手段來對脊柱胸腰段側(cè)面血管神經(jīng)所做的應用解剖研究更是不多,已有的研究或者是單獨利用人體標本進行解剖研究,或者是只通過動物實驗進行探索,而像結(jié)合人體標本與影像等手段進行綜合對比研究則極為缺乏。隨著傳統(tǒng)治療手段的一些局限或弊端,一些新興技術(shù)、手術(shù)入路及新思維開始出現(xiàn)并應

2、用于臨床,而新技術(shù)就需相關(guān)理論作支持,這就需要我們專門做這方面的應用解剖研究以滿足臨床需要。
　　 對于T11～L2節(jié)段,由于小關(guān)節(jié)尚未完全由額狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲?故更易因旋轉(zhuǎn)與剪切暴力而造成損傷。大約60％的胸腰段損傷發(fā)生在此特殊的解剖區(qū)域。因此有關(guān)該區(qū)域的疾病及手術(shù)占的比例較大。目前,胸腔鏡下治療胸腰段骨折手術(shù)、椎間盤摘除手術(shù)及脊柱結(jié)核清除手術(shù)等國內(nèi)外已逐步推廣。胸腔鏡下腹膜后入路的研究國內(nèi)外也已開展,有望運用于側(cè)方融合、側(cè)前

3、方減壓等手術(shù)。一些腹膜入路對前面的大血管容易造成損傷,而腹膜后入路因為傳統(tǒng)的椎體后融合引發(fā)諸如術(shù)后疼痛等并發(fā)癥,因此有學者提出腹膜后入路從側(cè)面進行椎間融合的思路?？墒菑囊延袌蟮乐形覀冎?相關(guān)的節(jié)段血管損傷是其主要并發(fā)癥之一,因此,要做好胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段的手術(shù)就必須熟悉節(jié)段血管的解剖特點與相關(guān)入路。為了適應胸腔鏡外科的發(fā)展,對該區(qū)域的血管神經(jīng)進行應用解剖研究非常必要。其目的就是要總結(jié)以往經(jīng)驗,避免單一手段進行研究,而采用多種先進的

4、手段進行研究才能夠更全面客觀地掌握相關(guān)入路特點。同時,結(jié)合過去本領(lǐng)域研究的一些不足(只是對尸體標本進行了觀察,其研究手段單
　　 一,所得結(jié)論無法滿足臨床要求)做一些補充與修改。鑒于此,本研究進行了腔鏡下胸腰結(jié)合段手術(shù)應用解剖與影像學研究。
　　 2、目的
　　 2.1為脊柱胸腰結(jié)合段側(cè)面的血管神經(jīng)走行,變異及毗鄰關(guān)系提供解剖學形態(tài)基礎；為胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)確定解剖標志并測量出兩相鄰節(jié)段動脈之間距離和手術(shù)

5、操作的最大安全空間。
　　 2.2為脊柱胸腰結(jié)合段側(cè)面的節(jié)段血管走行,變異及毗鄰關(guān)系提供影像學解剖基礎。
　　 2.3為使影像學應用于術(shù)前個性化方案的制定提供理論支持。
　　 2.4為胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)入路提供胸腰段外圍大體解剖基礎。
　　 2.5為胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)提供鏡下解剖入路及形態(tài)基礎。
　　 2.6為胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段經(jīng)膈手術(shù)提供膈的解剖學基礎及相關(guān)標志。
　　

6、 3、方法
　　 3.1對28具(56側(cè),男、女各14具,全部標本脊柱胸腰結(jié)合段無血管疾患及其它病理性改變)經(jīng)防腐處理的成人尸體標本進行解剖,將每具標本去除胸、腹腔臟器后,于脊柱胸腰段剝掉壁胸膜、壁腹膜,顯露腹主動脈和下腔靜脈；分離并切除膈、腰大肌及該結(jié)合段的主動脈和下腔靜脈,觀察其深面的節(jié)段血管(在胸腰段為肋間后血管、肋下血管、腰血管)、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、胸導管、奇靜脈、半奇靜脈等的走行及毗鄰關(guān)系。采用游標卡尺(精確度為0

7、.01mm)在脊柱側(cè)面正中線上,對上、下位節(jié)段動脈之間的距離(如某節(jié)段血管缺如,則測量該節(jié)段椎體中點水平與另一條相鄰節(jié)段血管之間的距離)進行測量。
　　 3.2 對26(52側(cè),男、女各13例)例正常成人經(jīng)肘靜脈造影后行脊柱胸腰段CT掃描。掃描前對參與者詳細詢問病史以排除胸腰椎及相關(guān)毗鄰組織的疾患,確保自愿參與者體內(nèi)無金屬植入物,去除體表衣物上的金屬飾物,受檢者于安靜小屋中休息10分鐘使其心情舒緩,呼吸平穩(wěn),矚其掃描時身體盡量保

8、持靜止。掃描范圍:上緣包括T3上緣,下緣超過L5下緣。參與者取仰臥位。圖像后處理:所有志愿者掃描原始圖像以BMP格式導入CT圖像工作站,完成最大密度投影(maximum intensiity projection,MIP),多層面容積重組(multiplane volume reconstmctions,MPVR),容積重建(volunerendering,VR)等進行圖像重建,MIP/MPVR/VR圖像重建層厚0.1mm,MPVR/V

9、R重建圖像采用閾值彩色技術(shù)顯示。圖像上觀測:對節(jié)段血管、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、胸導管、奇靜脈、半奇靜脈及椎體等的走行及毗鄰關(guān)系進行觀察并用photoshop軟件進行測量處理。測量范圍:在脊柱側(cè)面正中線上,對上、下位節(jié)段動脈之間的距離(如節(jié)段血管缺如,則測量該節(jié)段椎體中線水平與另一條相鄰節(jié)段血管之間的距離)進行測量。
　　 3.3對尸體標本與影像學圖像上所觀察與測量的結(jié)果進行比較研究以了解其異同。
　　 3.4對兩例成年防腐

10、固定尸體標本(男性1例,身高173cm,女性1例,身高161cm)在胸腰段胸腹部等外圍結(jié)構(gòu)進行逐層解剖并觀察其大體解剖結(jié)構(gòu)。
　　 3.5對1例新鮮男性成人尸體標本模擬胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)進行鏡下解剖觀察。模擬胸腔鏡下手術(shù)過程:尸體標本采取側(cè)臥位,將標本固定并抬高腰部,使肋間隙張開,以利于器械進入。以腋前線及腋后線為標志,在腋后線第8、9肋間隙處插入攝像機鏡頭(光源),在腋前線第7、8,第5、6,第3、4肋間隙處插入拉鉤、

11、工作通道及沖洗吸引管等操作器械,這樣全面地觀察脊柱側(cè)前方,同時入口處根據(jù)需要進行調(diào)整。在插入30°角攝像鏡頭后,觀察胸腔內(nèi)情況,在監(jiān)視下插入另外2～3根管道。當肺塌陷,影響觀測脊柱時,用拉鉤擋開肺,并通過調(diào)整手術(shù)床的傾斜度以加強對脊柱胸腰結(jié)合段毗鄰結(jié)構(gòu)的觀察。
　　 3.6 對12具成人防腐固定尸體標本(男、女性各6具,身高156～177cm)進行解剖。將每具標本去除胸腔臟器后,暴露肋膈隱窩,按照胸腔鏡下經(jīng)膈胸腰椎前入路手術(shù)的徑

12、路操作。于膈與脊柱附著線上1-2cm處切開膈,分離腹膜后間隙,暴露膈的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶、腰大肌,然后分離剔除腰大肌,充分顯露上腰椎左側(cè)面及鄰近血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。在上腰椎左側(cè)面上,觀察膈及評估該手術(shù)徑路中胸膜返折線(胸膜下界)、腹膜后間隙、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶及膈腳的應用解剖學特點。測量指標:①胸膜返折線分別與L1動脈、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶最高點、內(nèi)臟大神經(jīng)穿出點之間的距離；②內(nèi)側(cè)弓狀韌帶最高點分別與L1動脈、L2動脈、腰交感干穿出點之間的距離(如腰動脈缺如

13、,則測量與腰靜脈或椎體中點水平的距離)。
　　 3.7統(tǒng)計學處理方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差((x)±s)表示。選用spss13.0軟件進行統(tǒng)計分析。各節(jié)段兩側(cè)采用配對t檢驗,男女之間比較采用成組t檢驗,尸體標本與影像學資料之間分性別進行成組t檢驗。并采用相關(guān)分析對各指標和年齡、身高進行分析。顯著性水平α=0.05。
　　 4、結(jié)論
　　 4.1 脊柱胸腰段側(cè)面節(jié)段動脈所組成的安全區(qū)可為胸腔鏡下前路手術(shù)提供足夠的操作

14、空間,并以椎間盤為參考標志,可減少對血管的損傷,并盡可能少阻斷節(jié)段動脈以確保脊髓血供,降低手術(shù)并發(fā)癥。
　　 4.2 CT三維重建圖像能有效觀察脊柱胸腰結(jié)合段側(cè)面節(jié)段動脈的走行及毗鄰關(guān)系,并能準確測量出安全區(qū)。
　　 4.3 尸體標本與CT三維圖像對節(jié)段動脈所觀察與測量結(jié)果基本一致,術(shù)前可以通過CT三維圖像制定個性化手術(shù)方案。
　　 4.4 進一步觀察了胸腰結(jié)合段外圍的大體解剖結(jié)構(gòu)以避免術(shù)中損傷相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的可能

15、。
　　 4.5 熟悉該區(qū)域胸腔鏡下解剖特點從而可以避免手術(shù)入路中損傷相關(guān)組織結(jié)構(gòu)。
　　 4.6 胸膜返折線、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶、內(nèi)臟大神經(jīng)穿出點可作為經(jīng)膈進行手術(shù)的標志。本研究主要創(chuàng)新點:
　　 1.通過對尸體標本研究,在脊柱胸腰段側(cè)面,發(fā)現(xiàn)了上、下相鄰兩節(jié)段動脈之間構(gòu)成了一個相對無血管神經(jīng)的安全區(qū),椎間盤(隙)位于此安全區(qū)的中間部分。證實了進行兩節(jié)段椎體之間或單節(jié)段的手術(shù)時,完全可以在此安全區(qū)進行操作而不必結(jié)扎節(jié)

16、段動脈；前路多節(jié)段脊柱手術(shù)時,也可以盡量減少結(jié)扎節(jié)段動脈的數(shù)量。因此在進行脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)時,以椎間盤(隙)為解剖標志,在該安全區(qū)內(nèi)操作可減少對血管神經(jīng)的損傷,降低手術(shù)并發(fā)癥。
　　 2.應用影像學手段(造影,三維重建等)對脊柱胸腰段側(cè)面的節(jié)段血管加以研究,很好顯示了節(jié)段動脈的解剖學特點從而為臨床提供了節(jié)段血管的影像學解剖基礎；
　　 3.通過對尸體標本解剖結(jié)果與影像學解剖結(jié)果進行比較研究,得出了影像學研究結(jié)果與尸體標