GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH后慢性腦積水發(fā)生的影響因素與預(yù)后研究.pdf

1、第一部分GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH后慢性腦積水發(fā)生的影響因素研究
　　 研究背景:腦積水作為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥之一,分為急性腦積水和慢性腦積水,其中急性腦積水發(fā)生在出血1周內(nèi),慢性腦積水發(fā)生在出血7～10 d后。一般來(lái)說(shuō)慢性腦積水病程在1月以上,重度的慢性腦積水可出現(xiàn)意識(shí)障礙、大小便失禁、進(jìn)行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)。報(bào)道破裂動(dòng)脈瘤患者發(fā)生慢性腦積水的發(fā)生率有很大差別。動(dòng)脈瘤夾閉治療aSAH,手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)均較大,特別是術(shù)

2、中動(dòng)脈瘤破裂出血、腦組織的牽拉、術(shù)后腦水腫加重、感染均有可能影響到慢性腦積水的發(fā)生,影響到患者的預(yù)后。Tapaninaho等研究了手術(shù)并發(fā)癥對(duì)慢性腦積水的影響,顯示了手術(shù)并發(fā)癥出血、血腫形成、感染與慢性腦積水的發(fā)生存在顯著的聯(lián)系。而GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH,具有微創(chuàng)、痛苦少等優(yōu)點(diǎn),GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH后對(duì)出血破入腦室伴腦室系統(tǒng)梗阻的患者行腦室外引流術(shù),對(duì)其他患者行反復(fù)腰椎穿刺腦脊液置換術(shù),經(jīng)過(guò)治療后慢性腦積水仍出現(xiàn)在GDC血

3、管內(nèi)栓塞治療后的部分患者中。由于GDC血管內(nèi)栓塞引起的創(chuàng)傷出血、血腫形成、感染風(fēng)險(xiǎn)基本不存在,較好的排除操作本身對(duì)患者慢性腦積水發(fā)生的影響,真實(shí)的反映腦積水發(fā)生和發(fā)展的因素也不受外界混雜因素的干擾。尋找影響慢性腦積水發(fā)生的易患因素及其之間的聯(lián)系成為我們的目標(biāo),我們通過(guò)GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH的單中心大樣本數(shù)據(jù)說(shuō)明影響慢性腦積水發(fā)生的易患因素及其之間的聯(lián)系,這將有利于解決臨床工作中的一些疑問(wèn),以改進(jìn)我們的臨床工作,減少aSAH后慢性腦

4、積水的發(fā)生。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)可能存在慢性腦積水的患者,對(duì)這些患者及時(shí)采取必要的診治措施,有利于患者的生活質(zhì)量的提高,可減少因慢性腦積水引起的致殘、致死率,減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。
　　 目的:探討GDC血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水發(fā)生的影響因素。
　　 方法:選擇均經(jīng)DSA證實(shí)由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,且均經(jīng)過(guò)GDC血管內(nèi)栓塞治療。術(shù)后對(duì)出血破入腦室伴腦室系統(tǒng)梗阻的患者行腦室外引流術(shù),對(duì)

5、其他患者行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)?；颊叱鲅笾辽俅婊?月,以評(píng)估慢性腦積水的發(fā)生。排除腦動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、腫瘤卒中等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血；排除出血1月內(nèi)死亡或失去隨訪的患者；排除出血前有腦積水的患者。
　　 本研究選擇珠江醫(yī)院神經(jīng)外科自2005年1月至2008年6月共收治137例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,其中5例因合并腦疝于發(fā)病1月內(nèi)死亡,故符合納入標(biāo)準(zhǔn)入組研究的患者共132例,其中男性54例,女性78例；年齡26～78歲,平

6、均49.92歲。
　　 研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床資料,包括性別,年齡,動(dòng)脈瘤的大小、部位,術(shù)前Hunt-Hess分級(jí),術(shù)前Fisher分級(jí),有無(wú)癥狀性腦血管痙攣,手術(shù)時(shí)間,急性腦積水程度。明確影響慢性腦積水發(fā)生的顯著易患因素。
　　 分組標(biāo)準(zhǔn):本研究定義慢性腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)為出血后1月腦室仍擴(kuò)大,根據(jù)1979年Vassilouthis和Richardson制定的標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)顱腦CT判斷有無(wú)腦積水和腦積水程度,其中腦室-

7、顱比率小于0.15為正常,0.15～0.25為輕度腦積水,大于0.25為重度腦積水。所有患者根據(jù)年齡分為26～39歲,40～59歲,60～78歲年齡組。動(dòng)脈瘤根據(jù)直徑大小分為<0.5 cm,0.6～1.5cm,1.6～2.5 cm,>2.5 cm。動(dòng)脈瘤部位根據(jù)DSA造影顯示的解剖位置定位,動(dòng)脈瘤位置分布在頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和椎基底、大腦后動(dòng)脈。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)根據(jù)Hunt和Hess1968年制定的標(biāo)

8、準(zhǔn),術(shù)前Fisher分級(jí)根據(jù)Fisher1980年制定的標(biāo)準(zhǔn)。有無(wú)癥狀性腦血管痙攣根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和腦血管造影、經(jīng)顱多普勒超聲、顱腦CT、MRI檢查確定。因?yàn)椴糠只颊叱霈F(xiàn)二次蛛網(wǎng)膜下腔出血,且因腦血管痙攣高峰期在出血后4～14 d,所以規(guī)定手術(shù)時(shí)間分組以第一次出血時(shí)間為起點(diǎn),早期手術(shù)(0～3 d),腦血管痙攣高危險(xiǎn)期手術(shù)(4～14 d),延期手術(shù)(>14 d)。急性腦積水程度根據(jù)出血1周內(nèi)顱腦CT結(jié)果判定,評(píng)價(jià)急性腦積水程度同慢性腦積

9、水程度標(biāo)準(zhǔn)。
　　 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,行單因素分析確定影響慢性腦積水發(fā)生程度的顯著易患因素,以P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入重度慢性腦積水發(fā)生與否二分類Logistic回歸分析,確定影響重度慢性腦積水發(fā)生的顯著因素。
　　 結(jié)果:本研究中GDC血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者慢性腦積水的發(fā)生率為12.12％(16/132),單因素分析顯示年齡、術(shù)前Fisher分級(jí)和

10、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)在慢性腦積水發(fā)生程度上有顯著差異。二分類Logistic回歸分析顯示顯示年齡是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后重度慢性腦積水發(fā)生的首要易患因素。
　　 結(jié)論:GDC血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的發(fā)生不是單因素影響的結(jié)果。年齡、術(shù)前Fisher分級(jí)和術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)是影響慢性腦積水發(fā)生的顯著易患因素,其中年齡是影響重度慢性腦積水發(fā)生的首要易患因素。
　　 第二部分 GDC血管

11、內(nèi)栓塞治療aSAH后慢性腦積水的預(yù)后研究
　　 目的:探討GDC血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水患者的臨床預(yù)后。
　　 方法:珠江醫(yī)院神經(jīng)外科自2005年1月至2008年6月共收治137例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,均經(jīng)過(guò)GDC血管內(nèi)栓塞治療,其中5例因合并腦疝于發(fā)病1月內(nèi)死亡,故符合納入標(biāo)準(zhǔn)入組研究的患者共132例。術(shù)后對(duì)出血破入腦室伴腦室系統(tǒng)梗阻的患者行腦室外引流術(shù),對(duì)其他患者行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù),

12、出血后1月CT評(píng)價(jià)慢性腦積水發(fā)生情況。對(duì)慢性輕度腦積水行臨床隨訪觀察,慢性重度腦積水行腦室腹腔分流術(shù)。通過(guò)電話或門(mén)診的方式于血管內(nèi)栓塞治療后6月或以上對(duì)納入研究的所有患者進(jìn)行隨訪,評(píng)價(jià)慢性輕度腦積水患者和慢性重度腦積水患者行腦室腹腔分流術(shù)后的臨床恢復(fù)情況。采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分評(píng)定納入研究的所有患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量:全無(wú)癥狀,評(píng)分為0分；盡管有癥狀,但無(wú)明顯功能障礙,能完成所有日常

13、工作和生活,評(píng)分為1分；輕度殘疾,不能完成病前所有活動(dòng),但不需幫助能照料自己的日常事務(wù),評(píng)分為2分；中度殘疾,需部分幫助,但能獨(dú)立行走,評(píng)分為3分；中重度殘疾,不能獨(dú)立行走,日常生活需別人幫助,評(píng)分為4分；重度殘疾,臥床,二便失禁,日常生活完全依賴他人,評(píng)分為5分；死亡,評(píng)分為6分。
　　 將納入研究的所有患者的臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)歸納在mRS<1分、2分≤mRS≤3分,mRS>≥4分三組中,明確有無(wú)慢性腦積水患者在臨床預(yù)后方面

14、有無(wú)顯著差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS13.0軟件分析,采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著意義。
　　 結(jié)果:本研究中132例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中發(fā)生慢性腦積水16例,發(fā)生率為12.12％,其中包括行短期臨床觀察的輕度慢性腦積水患者10例,行腦室腹腔分流術(shù)的重度慢性腦積水患者5例,不同意行腦室腹腔分流術(shù)的重度慢性腦積水患者1例。132例患者的6月mRS評(píng)分中,mRS評(píng)分≤1分者84例,mRS評(píng)分2～

15、3分者40例,mRS評(píng)分≥4者8例。短期臨床觀察的10例慢性輕度腦積水患者在臨床表現(xiàn)上未出現(xiàn)意識(shí)障礙、大小便失禁、進(jìn)行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)。6例慢性重度腦積水患者中行腦室腹腔分流術(shù)的4例臨床隨訪預(yù)后均較好,腦積水癥狀均在血管內(nèi)栓塞治療后6月內(nèi)消失,日常生活質(zhì)量相對(duì)較高；1例慢性重度腦積水患者,于血管內(nèi)栓塞治療后15月行腦室腹腔分流手術(shù),手術(shù)前呈植物狀態(tài),術(shù)后仍一直呈植物生存狀態(tài)；另1例拒絕行腦室腹腔分流術(shù)的患者隨訪半年仍有小便失禁,但無(wú)癡呆

16、、步態(tài)不穩(wěn),1年半后患者小便失禁自愈,且無(wú)癡呆、步態(tài)不穩(wěn),由于患者臨床隨訪過(guò)程中拒絕復(fù)查顱腦CT,小便自愈因?yàn)椴磺?。GDC血管內(nèi)栓塞治療后6月臨床隨訪評(píng)價(jià)重度慢性腦積水患者、輕度慢性腦積水患者和無(wú)腦積水患者的mRS評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:GDC血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性重度慢性腦積水患者及時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)后與無(wú)慢性腦積水患者、慢性輕度腦積水的患者臨床預(yù)后無(wú)顯著差異。重度慢性腦積水患者及時(shí)行腦室腹