貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌資機(jī)制及政策研究.pdf

1、背景與意義:
　　近年來(lái)，在新公共服務(wù)管理改革浪潮的影響下，以及鑒于政府衛(wèi)生直接投入的“低效益性”和“軟約束性”，通過(guò)公共購(gòu)買籌資實(shí)現(xiàn)政府由基本衛(wèi)生服務(wù)的直接生產(chǎn)者向購(gòu)買者、推動(dòng)者和監(jiān)管者等“能促型”角色的轉(zhuǎn)變，逐步成為許多國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)改革的主流方向。在中國(guó)，尤其在2009年新醫(yī)改之后，公共購(gòu)買籌資也逐漸引起政府和學(xué)界的關(guān)注。但是，該制度在我國(guó)尚處于試點(diǎn)起步階段，不可避免帶有制度模仿或移植的烙印，既往文獻(xiàn)多囿于某個(gè)孤立點(diǎn)上對(duì)實(shí)踐的

2、解釋，而忽略了對(duì)購(gòu)買效果評(píng)價(jià)、策略設(shè)計(jì)以及后續(xù)保障的系統(tǒng)深入研究，且缺少?gòu)臋C(jī)理層面結(jié)合實(shí)證對(duì)話的深入分析與詮釋。因而未能給政府制定服務(wù)購(gòu)買籌資政策提供科學(xué)的、可操作性的理論依據(jù)，致使現(xiàn)行購(gòu)買機(jī)制運(yùn)行不暢，效果不明顯，最終導(dǎo)致了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率低下、質(zhì)量不佳、可及性弱等績(jī)效問(wèn)題。而且無(wú)論是實(shí)踐還是學(xué)理研究均主要局限于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和住院服務(wù)，對(duì)村衛(wèi)生室這種與農(nóng)民關(guān)系最為密切、最基層的領(lǐng)域極少涉及。因此，系統(tǒng)研究農(nóng)村衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌

3、資政策，理順政府投入機(jī)制，優(yōu)化服務(wù)效率和質(zhì)量，促成資源的帕累托改善，對(duì)推進(jìn)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的可持續(xù)性發(fā)展，提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性具有重要的戰(zhàn)略實(shí)踐和理論價(jià)值。
　　研究方法:
　　本研究基于經(jīng)濟(jì)學(xué)和公共政策學(xué)視角，主要運(yùn)用文獻(xiàn)研究、規(guī)范研究、實(shí)證研究、比較研究等方法。在充分把握當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共購(gòu)買籌資的改革研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分析比較國(guó)內(nèi)外公共購(gòu)買籌資不同實(shí)踐模式的特征，利用委托代理理論厘清其

4、中各方的利益關(guān)系及互動(dòng)機(jī)制，運(yùn)用制度變遷理論和議程設(shè)置理論縷析衛(wèi)生室融資制度的歷史變遷邏輯，結(jié)合貴州實(shí)證數(shù)據(jù)，采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)對(duì)照法評(píng)估現(xiàn)行公共購(gòu)買籌資政策對(duì)衛(wèi)生室的激勵(lì)約束效應(yīng)，并利用魚(yú)骨因果法剖析其中存在的問(wèn)題及根源，在此基礎(chǔ)上以政策循環(huán)理論、循證衛(wèi)生政策和魚(yú)骨對(duì)策法為理論框架對(duì)衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌資機(jī)制策略進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)。此外，還利用IDEF0技術(shù)構(gòu)造購(gòu)買籌資的操作流程，基于博弈論構(gòu)建政府與衛(wèi)生室的非對(duì)稱信息動(dòng)態(tài)激勵(lì)約束模型，最后采用SWOT

5、-PEST理論對(duì)該政策策略的可行性予以分析。
　　目的與內(nèi)容:
　　本研究旨在探討貧困地區(qū)村衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌資政策的有效激勵(lì)和約束機(jī)制，為政府制定村衛(wèi)生室補(bǔ)償與融資策略，解決衛(wèi)生室發(fā)展中的資金瓶頸問(wèn)題提供理論和實(shí)證依據(jù)。主要內(nèi)容包括:
　　(1)研究基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共購(gòu)買籌資理論與實(shí)踐。把握公共購(gòu)買籌資的內(nèi)涵與外延，分析不同購(gòu)買模式的特征，并基于委托代理理論厘清其中各方主體（購(gòu)買方、供方、需方）之間的利益關(guān)系與互動(dòng)機(jī)制。

6、總結(jié)國(guó)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
　　(2)研究我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生室公共籌資政策制度變遷。以農(nóng)村經(jīng)濟(jì)制度和財(cái)政體制的演變?yōu)橹骶€，從縱向的、歷史的角度考察建國(guó)后我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生室公共籌資政策的變遷邏輯，總結(jié)歷史的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
　　(3)評(píng)價(jià)現(xiàn)行農(nóng)村衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌資成效，并進(jìn)行問(wèn)題診斷與歸因。結(jié)合貴州省24個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣的實(shí)證數(shù)據(jù)，評(píng)估當(dāng)?shù)毓操?gòu)買籌資政策對(duì)衛(wèi)生室服務(wù)提供的激勵(lì)效應(yīng)，圍繞基本醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率、質(zhì)量與可及性三個(gè)績(jī)效維度，剖析其中存在的

7、主要問(wèn)題，并從組織體制、資源配置、支付機(jī)制和治理規(guī)制四個(gè)層面追蹤問(wèn)題根源。
　　(4)系統(tǒng)設(shè)計(jì)村衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌資政策策略。針對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率、質(zhì)量、可及性等績(jī)效問(wèn)題，以參與約束和激勵(lì)相容約束為主要原則，設(shè)計(jì)代表需方利益且能對(duì)衛(wèi)生室產(chǎn)生良性激勵(lì)的公共購(gòu)買籌資系統(tǒng)策略，并從系統(tǒng)運(yùn)作角度，構(gòu)建公共購(gòu)買籌資的操作流程以及購(gòu)買雙方之間的非對(duì)稱信息動(dòng)態(tài)激勵(lì)約束博弈模型。最后，對(duì)該政策策略的可行性及其面臨的威脅和挑戰(zhàn)進(jìn)行SWOT-PES

8、T分析。
　　研究結(jié)論:
　　(1)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共購(gòu)買籌資是對(duì)政府直接投入的傳統(tǒng)服務(wù)提供模式的變革，有利于供方激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成。其主要包括合同制和憑單制兩種基本方式，總體而言，采用合同制中的獨(dú)立關(guān)系競(jìng)爭(zhēng)模式可在買賣雙方建立一種基于法律保護(hù)程序的責(zé)權(quán)明晰的問(wèn)責(zé)機(jī)制，更有利于制約供方的機(jī)會(huì)主義行為，提高公共購(gòu)買效率和質(zhì)量。公共購(gòu)買籌資中存在著三種委托代理博弈關(guān)系，即政府與公眾之間的公共權(quán)利委托關(guān)系，政府與供方之間的契約責(zé)任委托關(guān)

9、系，以及供方與公眾之間的基于公共購(gòu)買行為的一種延伸服務(wù)責(zé)任關(guān)系。各委托方總是基于一定的策略機(jī)制影響代理方的行為，以實(shí)現(xiàn)自身效益目標(biāo)的最優(yōu)化。國(guó)外實(shí)踐表明，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共購(gòu)買籌資提倡市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制與政府宏觀調(diào)控體制的有機(jī)融合，強(qiáng)調(diào)服務(wù)購(gòu)買與服務(wù)提供功能的分離以及購(gòu)買雙方平等的契約關(guān)系，注重對(duì)公眾健康權(quán)利需求的積極響應(yīng)以及對(duì)供方激勵(lì)相容機(jī)制的重塑。
　　(2)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生室公共籌資的制度變遷是一個(gè)在特定社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治宏觀環(huán)境下，政策研究者

10、、決策者、利益相關(guān)者以及媒體的互動(dòng)博弈過(guò)程，是一個(gè)從均衡到非均衡再到均衡的螺旋上升式的循環(huán)演化過(guò)程，歷經(jīng)了合作社、人民公社、家庭承包責(zé)任制三個(gè)歷史變遷階段，其議程模式經(jīng)歷了從動(dòng)員模式到內(nèi)參模式再到以壓力模式為主的多種模式組合的轉(zhuǎn)化。整個(gè)演化軌跡顯示:村衛(wèi)生室的補(bǔ)償模式在思想上逐漸由以生產(chǎn)要素為基礎(chǔ)的直接投入轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)始考慮探索多種形式的補(bǔ)償（包括公共購(gòu)買籌資）;民主化決策與利益相關(guān)者之間的博弈均衡程度有利于縮小衛(wèi)生籌資政策與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展之

11、間的時(shí)滯差距，促進(jìn)籌資制度的可持續(xù)發(fā)展。
　　(3)貴州省現(xiàn)行公共購(gòu)買籌資政策初步顯示了其對(duì)村衛(wèi)生室發(fā)展的潛在驅(qū)動(dòng)力。但同時(shí)存在著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率低、質(zhì)量不佳、可及性弱等績(jī)效問(wèn)題。其根源在于購(gòu)買籌資政策設(shè)計(jì)的不合理及相關(guān)配套保障機(jī)制的缺失，主要體現(xiàn)在:組織體制，缺乏民主、暢通的需方訴求表達(dá)機(jī)制，購(gòu)買主體人為割離且統(tǒng)籌管理層級(jí)偏低，購(gòu)買雙方存在著較強(qiáng)的隸屬依賴關(guān)系，衛(wèi)生室服務(wù)能力先天不足且缺乏公平有序的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境;資源配置，重住院

12、（大?。┹p門診，重高層輕基層，服務(wù)包代表性不強(qiáng);支付機(jī)制，不合理的支付方式以及低水平的支付價(jià)格弱化了對(duì)供方的激勵(lì)約束力;治理規(guī)制，法治赤字、規(guī)程缺失以及監(jiān)管乏力導(dǎo)致服務(wù)購(gòu)買績(jī)效的進(jìn)一步惡化。
　　(4)針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌資中存在的問(wèn)題，設(shè)計(jì)了一套購(gòu)買籌資機(jī)制策略，主要包括:①組織策略。在村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)分別建立村民管理小組、購(gòu)買監(jiān)事會(huì)和績(jī)效考核委員會(huì);將公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和貧困醫(yī)療救助三個(gè)購(gòu)買機(jī)構(gòu)橫向整合到社會(huì)保障部門，將管理

13、統(tǒng)籌層級(jí)縱向提升至省級(jí);對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)明確定位，建立村醫(yī)首診和雙向轉(zhuǎn)診制，增強(qiáng)衛(wèi)生室服務(wù)能力，營(yíng)造多元化競(jìng)爭(zhēng)格局。②資源配置策略。調(diào)整購(gòu)買服務(wù)包內(nèi)容（包括10類公共衛(wèi)生服務(wù)和4類基本醫(yī)療服務(wù)）;門診和住院統(tǒng)籌基金之比提高到3∶7;村級(jí)門診報(bào)銷比例提升到70％，單次封項(xiàng)線調(diào)整到15元;提高村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配比重（50％左右）。③支付策略。綜合運(yùn)用預(yù)付和后付制激勵(lì)元素，建立基于績(jī)效的包括按人頭支付、按項(xiàng)目支付、總額預(yù)付制和基本薪酬制

14、相結(jié)合的復(fù)合支付方式;適度提高整體支付水平，以滿足村醫(yī)總體收入的外部公平性、內(nèi)部公平性和自身公平性。④治理規(guī)制策略。建立專門的衛(wèi)生服務(wù)公共購(gòu)買籌資法律體系，規(guī)范操作流程，并基于買賣雙方的博弈均衡點(diǎn)優(yōu)化政府治理監(jiān)督。
　　(5)對(duì)村衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌資政策策略的SWOT-PEST分析顯示，該政策策略符合當(dāng)前國(guó)家衛(wèi)生改革發(fā)展的方向和需要，政策實(shí)施所需經(jīng)濟(jì)資源能在現(xiàn)實(shí)中獲得滿足，能夠取得社會(huì)相關(guān)利益主體的認(rèn)同和接受，通過(guò)努力能在現(xiàn)有技術(shù)上

15、達(dá)成政策目標(biāo)。同時(shí)，該政策策略也面臨著政府監(jiān)管能力較弱、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有限、交易成本增加等威脅和挑戰(zhàn)。
　　(6)提出了建立和完善我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌資機(jī)制的政策建議。主要包括:①跨越觀念誤區(qū)，實(shí)現(xiàn)政府服務(wù)職能與角色轉(zhuǎn)型。②整合提升政府購(gòu)買部門，促進(jìn)部門間的橫向協(xié)作。③建立村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)民管機(jī)構(gòu)，暢通需方訴求表達(dá)渠道。④提高衛(wèi)生室激勵(lì)響應(yīng)能力，培育多元化準(zhǔn)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。⑤優(yōu)化資源配置，提高衛(wèi)生室公共購(gòu)買籌資的覆蓋范圍和水平。⑥創(chuàng)新支付策