與SNSRH相關(guān)的骶子宮韌帶精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的定性定量研究.pdf

1、宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，百余年的實踐證明:手術(shù)仍是宮頸癌的主要治療手段。傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)(radical hysterectomy，RH)是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，取得了很好的臨床療效，但術(shù)后并發(fā)癥（下尿道/膀胱功能障礙、肛門/直腸功能障礙、外陰/陰道功能障礙等）成為臨床棘手問題。隨著宮頸癌患者的日趨年輕化及術(shù)后生存率的提高，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為現(xiàn)代宮頸癌治療的發(fā)展趨勢。結(jié)合文獻(xiàn)及本課題組的前期研究發(fā)現(xiàn):術(shù)中對盆

2、腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve，PAN)的損傷是導(dǎo)致上述術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。因此系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(SystematicNerve-sparing Radical Hysterectomy，SNSRH)逐漸成為婦科腫瘤專家研究的焦點。但該術(shù)式因基礎(chǔ)解剖不明確、術(shù)中神經(jīng)辨認(rèn)困難、術(shù)后保留神經(jīng)無量化標(biāo)準(zhǔn)及療效不能全面評估等原因未能在臨床上廣泛應(yīng)用。前期研究已證實RH術(shù)中損傷PAN的步驟主要為以

3、下三個方面：在貼近盆后壁切除骶子宮韌帶(uterosacral ligament，USL)時損傷腹下神經(jīng)；靠近盆側(cè)壁切除子宮主韌帶(cardinal ligament，CL)時損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；切除膀胱宮頸陰道韌帶(vesico-cervical-vaginal ligament，VCVL)深層及陰道旁組織時損傷下腹下神經(jīng)叢遠(yuǎn)端的膀胱神經(jīng)支。本課題組前期已對主韌帶及陰道旁組織復(fù)合體中的精細(xì)顯微結(jié)構(gòu)進(jìn)行了定性定量研究。隨著保留盆腔自主神經(jīng)

4、的廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)式的開展與改良，人們逐漸認(rèn)識到骶子宮韌帶在SNSRH中的重要性。少數(shù)學(xué)者對USL中的神經(jīng)成份進(jìn)行了精細(xì)解剖，認(rèn)為骶韌帶中含有較多神經(jīng)纖維，包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)和感覺/運動神經(jīng)類型，USL深層的神經(jīng)含量較淺層多。但研究不夠全面、深入，特別是缺乏對宮頸癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)相關(guān)的脈管成份的研究。然而對組織功能的認(rèn)識是建立在對基本組織結(jié)構(gòu)的充分認(rèn)識之上的，因此，有必要對USL中的精細(xì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行更為詳細(xì)的定性定量研究，根

5、據(jù)USL定性定量研究的精細(xì)解剖學(xué)特征，構(gòu)建出USL中顯微組織成份的分布圖，以便為SNSRH手術(shù)中USL的正確處理提供更直觀的組織學(xué)依據(jù)。本研究擬通過對RH術(shù)后切除的骶子宮韌帶進(jìn)行定性、定量研究，找出:1、骶子宮韌帶中精細(xì)顯微結(jié)構(gòu)的性質(zhì);2、骶子宮韌帶中血管、淋巴及神經(jīng)的分布規(guī)律;3、根據(jù)USL中重要組織的分布特點，構(gòu)建出骶子宮韌帶精細(xì)解剖的分布圖。最終目的是對骶子宮韌帶中各種組織結(jié)構(gòu)特點尤其是交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、血管、淋巴管的分布規(guī)律

6、進(jìn)行更直觀的評估并闡明其相互空間結(jié)構(gòu)。本研究分為兩部分：
　　 第一部分：骶子宮韌帶精細(xì)顯微組織結(jié)構(gòu)的定性研究。
　　 目的：觀察骶子宮韌帶中精細(xì)顯微結(jié)構(gòu)成分，了解各組織結(jié)構(gòu)的特征。
　　 方法：收集15例廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后新鮮骶子宮韌帶標(biāo)本29條（其中1條因增厚明顯疑癌侵犯未納入研究，術(shù)后經(jīng)病理證實無腫瘤侵犯），每條USL標(biāo)本自宮頸附著處由里向外以1cm間距切分為3段，命名為近段、中段及遠(yuǎn)段，近段、中段各1c

7、m，其余為遠(yuǎn)段，共87塊組織，每塊組織經(jīng)10％福爾馬林固定、常規(guī)石蠟包埋、切片后采用HE染色、多種特殊染色及免疫組化染色法對其精細(xì)顯微結(jié)構(gòu)成分進(jìn)行定性研究。
　　 結(jié)果：⑴USL近、中、遠(yuǎn)各段的基本組織結(jié)構(gòu)相似，含有大量纖維結(jié)締組織、脂肪組織，豐富的神經(jīng)纖維、血管（包括中、小、微動靜脈），血管多與神經(jīng)伴行，可見較多的淋巴管，偶見淋巴結(jié)。⑵Masson's三色染色法顯示USL中含有大量呈深綠色的膠原纖維，是USL中含量最多的纖維結(jié)

8、締組織，少量呈鮮紅色平滑肌纖維，與膠原纖維交錯存在;Gomori's氨銀法染色顯示膠原纖維呈棕黃色，網(wǎng)狀纖維呈棕黑色，數(shù)量明顯少于膠原纖維;Unna地依紅染色可見呈棕紅色彈力纖維，其數(shù)量也明顯少于膠原纖維;Schiff雙染色法顯示動脈的彈力纖維為紫紅色，動脈腔的內(nèi)容物為玫瑰紅色;Modified Loyes'染色法見神經(jīng)纖維（軸索）成黃白色，髓鞘未見著色（陽性呈深藍(lán)色），證實其中的神經(jīng)組織為無髓鞘的神經(jīng)纖維。⑶CD-34抗體染色可見血管

9、內(nèi)皮細(xì)胞呈棕黃色，結(jié)合HE染色結(jié)果及Schiff雙染色法進(jìn)一步證實USL含有動、靜脈血管;S-100蛋白抗體結(jié)果顯示神經(jīng)組織呈棕黃色，結(jié)合HE染色結(jié)果及ModifiedLoyes'染色法結(jié)果再次提示USL中含有神經(jīng)組織成分，為自主神經(jīng);TH抗體（交感神經(jīng)特異性抗體）和VIP抗體（副交感神經(jīng)特異性抗體）結(jié)果陽性（棕黃色），提示神經(jīng)成分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，可見交感神經(jīng)節(jié)，未見副交感神經(jīng)節(jié);D2-40抗體染色可見USL中含有大量的淋巴管，

10、偶見淋巴結(jié)。
　　 結(jié)論：①骶子宮韌帶中包含大量血管，以中、小動靜脈為主，微靜脈和微動脈多見。②富含自主神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)束，自主神經(jīng)以交感神經(jīng)為主，可見交感神經(jīng)節(jié);僅發(fā)現(xiàn)三個標(biāo)本的切片中有副交感神經(jīng)視野，每個切片僅一個陽性指標(biāo)視野，均位于USL的近段組織切片上，所有標(biāo)本均未見副交感神經(jīng)節(jié)。③淋巴管含量豐富，可見少許淋巴結(jié)或淋巴細(xì)胞聚團(tuán)。④纖維結(jié)締組織以膠原纖維為主，其次為網(wǎng)狀纖維，而彈力纖維和平滑肌纖維量相對較少。⑤富含脂肪組織。<

11、br>　　 第二部分：骶子宮韌帶中神經(jīng)與脈管成分的定量分析。
　　 目的：探討骶子宮韌帶中血管、淋巴、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的含量及分布規(guī)律，根據(jù)USL各精細(xì)組織成份的分布特點構(gòu)建出USL中神經(jīng)、血管及淋巴的分布圖，為系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)中關(guān)于USL切除部分的設(shè)計提供直觀的病理組織學(xué)依據(jù)。
　　 方法：為了方便描述和比較，在收集USL標(biāo)本時標(biāo)記好上緣（近心側(cè)）、下緣、內(nèi)側(cè)（近直腸側(cè)）、外側(cè)，撈片時USL

12、切片上緣均與玻片上緣吻合，同時根據(jù)標(biāo)本的標(biāo)記在切片上標(biāo)出上緣、下緣、內(nèi)側(cè)、外側(cè)。按照顯微鏡上的刻度值，于正中部位，將USL分為上半部、下半部或內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面。將玻片置于顯微鏡系統(tǒng)進(jìn)行圖片拍攝，每張玻片上、下半部各隨機(jī)取10個視野，交感神經(jīng)及淋巴染色玻片的內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面再重新隨機(jī)各取10個視野。29條USL交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、血管和淋巴各有87張玻片，因此，交感神經(jīng)和淋巴分別采集圖像3480張，血管和淋巴各采集圖片1740張，共采集圖片

13、10440張。采用Impro圖像分析軟件和生物體視學(xué)對其中神經(jīng)與脈管成分進(jìn)行定量分析，計算出USL中總體及各部分、各側(cè)面中神經(jīng)與脈管的體積密度(volumedensity，Vv)，對比三段及各部分、各側(cè)面之間神經(jīng)與脈管含量。根據(jù)定量研究所得的神經(jīng)脈管成份的分布規(guī)律，利用CAD及photoshop軟件構(gòu)建出USL精細(xì)解剖的分布圖。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s

14、）表示，USL近、中及遠(yuǎn)段各數(shù)據(jù)比較采用One-Way ANOVA方差分析，滿足方差齊性的多重組間比較采用LSD(LeastSignifficant Deffence)法，方差不齊多重組間比較采用DunnettT3法，USL上、下兩半部或內(nèi)、外兩側(cè)面各指標(biāo)數(shù)據(jù)的比較采用Independent-SamplesT檢驗。
　　 結(jié)果：⑴骶子宮韌帶內(nèi)的交感神經(jīng)體積密度(Vv)：骶子宮韌帶交感神經(jīng)總體Vv為(0.0071±0.0183);

15、上半部(0.0037±0.0100)和下半部(0.0104±0.0235)，下半部交感神經(jīng)Vv顯著大于上半部(t=-2.428, P=0.017)。近/中/遠(yuǎn)段交感神經(jīng)Vv分別為:(0.0047±0.0110)/(0.0041±0.0110)/(0.0123±0.0271);交感神經(jīng)含量在三段間存在顯著差異(F=3.738，P=0.026)，遠(yuǎn)段的交感神經(jīng)含量高于近段(P=0.025)，也高于中段(P=0.015)。近段上半部(0.00

16、31±0.0096)和近段下半部(0.0064±0.0122)，交感神經(jīng)體積密度無明顯差異(t=-1.114，P=0.27);中段上半部(0.0012±0.0031)和中段下半部(0.0070±0.0148)，下半部交感神經(jīng)體積密度高于上半部(t=-2.056,P=0.048);遠(yuǎn)段上半部(0.0069±0.0136)和遠(yuǎn)段下半部(0.0178±0.0352)，交感神經(jīng)體積密度無明顯差異(t=-1.558, P=0.128)。上半部近、

17、中和遠(yuǎn)三段間交感神經(jīng)體積密度:（0.0031±0.0096）、（0.0012±0.0031）、（0.0069±0.0136），三者之間無明顯差異(F=2.501，P=0.088);下半部近、中和遠(yuǎn)三段間交感神經(jīng)體積密度（0.0063±0.0122）、（0.0070±0.0148）、（0.0178±0.0352），三者之間無明顯差異(F=2.230, P=0.114)。⑵骶韌帶近、中、遠(yuǎn)三段標(biāo)本細(xì)分為內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面：內(nèi)側(cè)面(0.0035±

18、0.0098)和外側(cè)面(0.0106±0.0235)，外側(cè)面交感神經(jīng)Vv顯著大于內(nèi)側(cè)面(t=-2604, P=0.010);近/中/遠(yuǎn)段交感神經(jīng)Vv分別為:(0.0041±0.0081)/(0.0104±0.0268)/(0.0066±0.0145);交感神經(jīng)含量在三段間無顯著性差異(F=1.769，P=0.174);近段內(nèi)側(cè)面(0.0014±0.0026)和近段外側(cè)面(0.0068±0.0106)，外側(cè)面交感神經(jīng)含量明顯大于內(nèi)側(cè)面（t

19、=-2.677,P=0.001);中段內(nèi)側(cè)面(0.0052±0.0115)和中段外側(cè)面(0.0157±0.0357)，內(nèi)側(cè)面與外側(cè)面的交感神經(jīng)含量無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(t=-1.503, P=0.142);遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)面(0.0039±0.0121)和遠(yuǎn)段外側(cè)面(0.0093±0.0164)，外側(cè)面感神經(jīng)體積密度高于內(nèi)側(cè)面(t=-1.441，P=0.048)。內(nèi)側(cè)面近、中和遠(yuǎn)三段間交感神經(jīng)體積密度:（0.0014±0.0026）、（0.0052

20、±0.0115）、（0.0039±0.0121），三者之間無明顯差異（F=1.129，P=0.328）;外側(cè)面近、中和遠(yuǎn)三段間交感神經(jīng)體積密度（0.0068±0.0106）、（0.0157±0.0357）、（0.0093±0.0164），三者之間無明顯差異(F=1.093, P=0.340)。⑶骶子宮韌帶內(nèi)的副交餡神經(jīng)：僅3個近段的切片中觀察到副交感神經(jīng)視野，每個視野各含一個副交感神經(jīng)，其體積密度分別為:0.0012，0.0008，0.

21、0004。骶子宮韌帶血管總體Vv為(0.0904±0.0781);上半部(0.0854±0.0734)和下半部(0.0954±0.0826)，上、下部血管體積密度無明顯差異(t=0.848,P=0.397)。近/中/遠(yuǎn)段血管體積密度分別為:(0.1096±0.0936)/(0.0826±0.0641)/(0.0790±0.0712);血管含量在三段間無顯著差異（F=2.709，P=0.069）;近段上半部(0.948±0.0879)和近

22、段下半部(0.1243±0.0983)，血管體積密度無明顯差異(t=-1.203, P=0.234);中段上半部(0.0719±0.0470)和中段下半部(0.0933±0.0769)，血管體積密度無明顯差異(t=-1.276，P=0.208);遠(yuǎn)段上半部(0.0894±0.0795)和遠(yuǎn)段下半部(0.0687±0.0614)，血管體積密度無明顯差異(t=1.107, P=0.273)。上半部近、中和遠(yuǎn)三段間血管體積密度:（0.0948

23、±0.0879）、（0.0719±0.0470）、(0.0894±0.0795)，三者之間無明顯差異(F=0.765, P=0.468);下半部近、中和遠(yuǎn)三段間血管體積密度:（0.1243±0.0983）、（0.0933±0.0769）、（0.0687±0.0614），三者之間血管體積密度有明顯差異(F=3.495, P=0.035);近段血管體積密度明顯大于遠(yuǎn)段(P=0.010)，近段與中段的血管體積密度無顯著差異(P=0.145)，

24、中段與遠(yuǎn)段的血管體積密度也無顯著差異(P=0.247)。⑷骶子宮韌帶內(nèi)的淋巴管體積密度(Vv)：骶子宮韌帶中淋巴管的總體體積密度為(0.0087±0.0121);上半部(0.0097±0.1340)和下半部(0.0074±0.0106)，上、下部淋巴管體積密度無踢顯差異(t=1.250，P=0.213。近/中/遠(yuǎn)段淋巴管體積密度分別為:（0.0130±0.0149）/(0.0068±0.0100)/(0.0058±0.0094);淋巴管

25、含量在三段間存在顯著差異(F=6.419，P=0.002);近段大于中段，存在明顯差異(P=0.005)，近段大于遠(yuǎn)段，存在明顯差異(P=0.001)，中段與遠(yuǎn)段無明顯差異(P=0.657)。近段上半部(0.0124±0.0163)和近段下半部(0.0137±0.0137)，淋巴管體積密度無明顯差異(t=-0.322, P=0.748);中段上半部(0.0095±0.0126)和中段下半部(0.0041±0.0055)，淋巴管上半部顯著

26、大于下半部(t=2.090,P=0.043);遠(yuǎn)段上半部(0.0072±0.0106)和遠(yuǎn)段下半部(0.0044±0.0081)，淋巴管體積密度無明顯差異(t=1.136,P=0.261)。上半部近、中和遠(yuǎn)三段間淋巴管體積密度:（0.0123±0.0163）、（0.0094±0.0126）、（0.0072±0.0106），上半部近、中和遠(yuǎn)三段間淋巴管體積密度無明顯差異(F=1.078, P=0.345);下半部近、中和遠(yuǎn)三段間淋巴管體積

27、密度:(0.0136±0.0137)、（0.0041±0.0055）、（0.0044±0.0081），下半部近、中和遠(yuǎn)三段間淋巴管體積密度有明顯差異(F=9.029,P=0.0003)。近段大于中段，存在明顯差異(P=0.000)，近段大于遠(yuǎn)段，存在明顯差異(P=0.000)，中段與遠(yuǎn)段無明顯差異(P=0.910)。內(nèi)側(cè)面(0.0091±0.0103)和外側(cè)面(0.0026±0.0038)，內(nèi)側(cè)面淋巴結(jié)體積密度明顯大于外側(cè)面(t=5.5

28、59，P=0.000)。近/中/遠(yuǎn)段淋巴管體積密度分別為:(0.0063±0.0079)/(0.0058±0.0083)/(0.0054±0.0090);淋巴管含量在三段間無顯著差異(F=0.188，P=0.829);近段內(nèi)側(cè)面(0.0095±0.0092)和近段外側(cè)面(0.0031±0.0048)，內(nèi)側(cè)面淋巴管體積密度顯著大于外側(cè)面(t=3.329, P=0.002);內(nèi)側(cè)面中段(0.0095±0.0103)和外側(cè)面中段(0.0021

29、±0.0025)，內(nèi)側(cè)面淋巴管體積密度明顯大于外側(cè)面(t=3.747, P=0.001);遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)面(0.0083±0.0115)和遠(yuǎn)段外側(cè)面(0.0025±0.0039)，內(nèi)側(cè)面淋巴管體積密度明顯大于外側(cè)面(t=2574,P=0.015)。內(nèi)側(cè)面近、中和遠(yuǎn)三段間淋巴管體積密度:（0.0095±0.0092）、（0.0095±0.0103）、（0.0083±0.0115），內(nèi)側(cè)面近、中和遠(yuǎn)三段間淋巴管體積密度無明顯差異(F=0.136,

30、 P=0.873);外側(cè)面近、中和遠(yuǎn)三段間淋巴管體積密度:（0.0031±0.0048）、（0.0021±0.0025）、（0.0025±0.0039）;淋巴管含量在三段間無顯著差異(F=0.559，P=0.574)。⑸自主神經(jīng)的分布：下半部＞上半部(P=0.017);中段:下半部＞上半部(P=0.048);遠(yuǎn)段＞近段(P=0.025)，遠(yuǎn)段＞中段(P=0.015);外側(cè)面＞內(nèi)側(cè)面(P=0.010);近段:外側(cè)面＞內(nèi)側(cè)面(P=0.001

31、);中段:外側(cè)面較內(nèi)側(cè)面有明顯增高的趨勢;遠(yuǎn)段:外側(cè)面＞內(nèi)側(cè)面(P=0.048)。⑹血管的分布:中段:上半部＞下半部(P=0.043);總體:近段＞中段(P=0.005)，近段＞遠(yuǎn)段(P=0.001);下半部:近段＞中段(P=0.000)，近段＞遠(yuǎn)段(P=0.000)。內(nèi)側(cè)面＞外側(cè)面(P=0.000);近段:內(nèi)側(cè)面＞外側(cè)面(P=0.002);中段:內(nèi)側(cè)面＞外側(cè)面(P=0.001);遠(yuǎn)段:內(nèi)側(cè)面＞外側(cè)面(P=0.015)。淋巴管主要集中在

32、骶子宮韌帶的內(nèi)側(cè)面，近段多于中段及遠(yuǎn)段。
　　 結(jié)論：①交感神經(jīng)主要分布于USL的外側(cè)面，下半部遠(yuǎn)段較多;②副交感神經(jīng)含量極少，均位于近段;③淋巴主要分布于USL的內(nèi)側(cè)面，近段較多;④血管由遠(yuǎn)段向近段有增多的趨勢。根據(jù)這些分布特點可構(gòu)建出骶韌帶精細(xì)解剖的分布圖，清晰地重現(xiàn)骶子宮韌帶中與手術(shù)相關(guān)的重要組織的位置關(guān)系及分布特點，使得USL的顯微結(jié)構(gòu)更直觀，為SNSRH術(shù)的改良提供病理學(xué)依據(jù)，也為SNSRH模擬訓(xùn)練手術(shù)模型的構(gòu)建提供了