ADMA、雌二醇及孕酮在重度子癇前期中的表達及其臨床意義.pdf

1、子癇前期是嚴重威脅母兒健康的妊娠期特有疾病，圍產(chǎn)兒病死率高。子癇前期根據(jù)病情嚴重程度分為輕度與重度，重度子癇前期患者血壓、尿蛋白升高更明顯，可伴多器官功能障礙。子癇前期比較明確的病理生理機制包括胎盤床血管重塑不足、胎盤缺血缺氧和系統(tǒng)性血管內(nèi)皮損傷和（或）激活，但其起始發(fā)病原因目前仍不十分清楚。系統(tǒng)性血管內(nèi)皮功能損傷是子癇前期病理生理機制的中心環(huán)節(jié)。一氧化氮(NO)作為內(nèi)皮功能的重要標志物，其表達的減少和（或）活性的降低參與了子癇前期的病

2、理過程。
　　不對稱二甲基精氨酸（asymmetric dimethylarginine，ADMA）是一種內(nèi)源性NOS抑制劑，可減少NO的產(chǎn)生，與多種心血管疾病的發(fā)生相關(guān)，比如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等。已有研究顯示ADMA在子癇前期患者外周血中水平升高，可能通過影響L-精氨酸-eNOS-NO通路參與子癇前期的發(fā)病，但其升高的具體機制尚不清楚。最新的研究顯示在子癇前期中升高的ADMA可能來源于胎盤組織。二甲基精氨酸二甲基氨基水解

3、酶(dimethylargininedimethylaminohydrolase，DDAH)作為ADMA的主要降解酶，在子癇前期胎盤組織中表達減少且活性減弱，可能是ADMA含量增多的原因。
　　近年來的研究結(jié)果提示子癇前期中雌激素水平下降而孕激素水平升高，但其具體作用尚不清楚。不過有文獻報道雌激素作為一種血管內(nèi)皮保護因子，其水平的減退與多種心血管疾病的發(fā)生相關(guān)，雌激素可增加NO的產(chǎn)生，故其水平的降低可能通過NO產(chǎn)生減少而參與子癇前

4、期的病理生理學(xué)改變過程，但是作用機制尚不明確。至于孕激素對心血管功能的影響的相關(guān)報道目前仍存在爭議，研究發(fā)現(xiàn)高濃度的孕激素對雌激素有拮抗作用，可通過結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體而減少NO的合成，從而對抗雌激素的內(nèi)皮保護功能。最新的研究證實雌二醇有調(diào)節(jié)ADMA表達的功能，可通過上調(diào)ADMA降解酶的活性而抑制ADMA水平升高，但雌二醇在子癇前期中與ADMA的關(guān)系尚未見文獻報道。
　　重度子癇前期是子癇前期的嚴重的一種類型，具有病情重、并發(fā)癥多、

5、圍生期結(jié)局差、發(fā)生子癇風(fēng)險高等特點，其臨床表現(xiàn)如血壓明顯升高達到160/110mmHg以上，尿蛋白高達5g/24hr以上，以及眼底視網(wǎng)膜小動脈出現(xiàn)痙攣，均為重度子癇前期的重要診斷及監(jiān)測指標。由于重度子癇前期患者容易并發(fā)腦血管意外、心力衰竭、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，救治難度大大增加，存在較高的致死率和致殘率，因此應(yīng)對其進行及時診斷和積極治療。最新的子癇前期臨床指南提倡通過篩查方法做好早期診斷工作，為此，臨床醫(yī)生需要更

6、便捷、快速、可靠、敏感度和特異度均較高的指標對疾病進行診斷、監(jiān)測以及評價治療效果。
　　胎盤的病理生理改變與子癇前期的發(fā)病密切相關(guān)，缺血缺氧的胎盤組織中ADMA的表達水平如何？與其在血清的表達是否存在不同或相關(guān)性？胎盤缺血缺氧導(dǎo)致的合體滋養(yǎng)層細胞功能異常，是否合成和分泌水平異常的雌孕激素到母體外周循環(huán)中？其含量的變化與ADMA之間是否存在關(guān)系？而外周血中ADMA、雌孕激素與重度子癇前期的重要臨床癥狀是否相關(guān)？可否用于疾病的診斷？目

7、前尚無文獻報道。故本課題擬通過一系列的研究對上述問題進行探討，并試圖為診斷重度子癇前期及監(jiān)測病情進展和治療效果提供新指標。
　　第一章重度子癇前期患者外周血及胎盤組織中ADMA的表達
　　目的:研究重度子癇前期患者外周血及胎盤組織中ADMA的表達水平及二者的相關(guān)性，探討ADMA在重度子癇前期中的作用及可能來源。
　　方法:1.對象分組:選擇2012年7月至2013年3月在湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院門診就診或住院治療并診斷

8、為重度子癇前期的單胎孕婦共62例（P組），選擇同期在我院進行產(chǎn)前檢查或住院分娩的血壓正常的單胎正常妊娠婦女（C組），共75例。
　　2.資料與標本的收集與處理:(1)記錄入選對象的年齡、籍貫、孕周等信息;(2)收集入選孕婦外周靜脈血標本，離心后取血清待測;
　　(3)選擇上述入組對象中在我院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)者30例，其中重度子癇前期15例，正常對照15例，胎盤娩出后，立即在無菌條件下采集新鮮胎盤臍帶根部周圍大小約1cm

9、×1cm×2cm的組織，勻漿后取上清液待測。
　　3.血清及胎盤勻漿液ADMA的檢測:采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。
　　4.統(tǒng)計學(xué)分析:采用Excel2007和PASW Statistics18軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩兩比較采用獨立樣本和配對樣本-t檢驗或Mann-Whitneyu檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。所有檢驗結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:P組血清ADMA水平為1.9

10、0±0.21μmol/l，C組血清ADMA水平為1.30±0.16μmol/l，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。P組和C組胎盤組織勻漿液(n=15，15)中ADMA含量分別為2.42±0.23μmol/l、1.98±0.19μmol/l，二者有顯著性差異(P=0.000)。另外，P組胎盤勻漿液中ADMA的含量明顯高于其血清中的濃度(P=0.000)，且兩者呈顯著正相關(guān)（r=0.79 P=0.000）。
　　結(jié)論:重度子癇

11、前期孕產(chǎn)婦胎盤組織勻漿及母體外周血ADMA濃度均明顯增高，前者顯著高于后者，二者呈顯著正相關(guān)，提示重度子癇前期患者ADMA可能主要為胎盤分泌，并在其發(fā)病中起作用。
　　第二章重度子癇前期患者外周血中雌二醇、孕酮的表達
　　目的:
　　研究重度子癇前期患者體內(nèi)雌激素與孕激素表達水平隨著孕周的變化趨勢及二者之間是否存在異常比例關(guān)系，并結(jié)合本課題第一章ADMA的研究結(jié)果，研究雌孕激素與ADMA之間的相關(guān)性，初步探討雌孕激素在

12、重度子癇前期中對ADMA的作用及可能機制。
　　方法:1.對象分組:選擇2012年7月至2013年3月在湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院門診就診或住院治療并診斷為重度子癇前期的單胎孕婦共62例（P組），按照孕周分為P1小組（孕28+1-32周，n=22）、P2小組（孕32+1-36周，n=20）、P3小組（孕36+1-40周，n=20）。選擇同期在我院進行產(chǎn)前檢查或住院分娩的血壓正常的單胎正常妊娠婦女（C組），共75例，亦按照孕周分為C1

13、小組（孕28+1-32周，n=25）、C2小組（孕32+1-36周，n=25）、C3小組（孕36+1-40周，n=25）。
　　2.資料和標本的收集與處理:(1)記錄入選對象的年齡、籍貫、孕周等信息;(2)收集入選孕婦外周靜脈血標本，離心后取血清待測。
　　3.血清雌二醇、孕酮的檢測:采用化學(xué)發(fā)光免疫法(CLIA)測定。
　　4.血清及胎盤勻漿ADMA的檢測:同第一章。
　　5.統(tǒng)計學(xué)分析:采用Excel2007

14、和PASW Statistics18軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩樣本比較采用獨立樣本和配對樣本t檢驗或Mann-Whitneyu檢驗，多樣本比較采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。所有檢驗結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.兩組血清樣本中雌二醇、孕酮含量的比較
　　在正常妊娠組中，C1小組（孕28+1-32周，n=25）、C2小組（孕32+1-36組

15、，n=25）、C3小組（孕36+1-40周，n=25）的血清雌二醇含量分別為:13.31±2.20ng/ml、19.13±l.81ng/ml、22.76±3.17ng/ml，孕酮的含量分別為:105.76±14.56ng/ml、138.76±13.72ng/ml、182.68±17.81ng/ml，二者均呈遞增趨勢。而在重度子癇前期分組中，P1小組（孕28+1-32周，n=22）、P2小組（孕32+1-36組，n=20）、P3小組（孕3

16、6+1-40周，n=20）的血清雌二醇含量分別為:11.71±1.97ng/ml、13.33±2.60ng/ml、17.28±2.88ng/ml，孕酮的含量分別為:117.03±17.47ng/ml、149.39±27.70ng/ml、192.16±30.55ng/ml，二者的遞增趨勢仍然存在，然而，P1與C1小組之間、P2與C2小組之間、P3與C3小組之間，雌二醇含量分布均存在顯著差異(P＜0.05);對于孕酮，僅在P1與C1小組之間

17、存在顯著差異(P＜0.05)，而在P2與C2小組之間、P3與C3小組之間，雖有升高，但差異不顯著(P＞0.05)。
　　2.兩組血清樣本中孕酮/雌二醇比值的差異比較
　　將每個血清樣本中測得的孕酮和雌二醇做比值運算，結(jié)果得出重度子癇前期組（P組，n=62）孕酮/雌二醇(Pg/E2)比值為10.70(10.14-11.52)，正常妊娠對照組（C組，n=75）Pg/E2比值為7.62（7.30-8.14），兩者比較差異非常顯著（

18、P=0.000）。
　　3.兩組血清樣本中雌二醇、孕酮、Pg/E2比值與ADMA含量之間的相關(guān)性分析
　　重度子癇前期組（P組，n=62）和正常妊娠對照組（C組，n=75）中，單獨E2或Pg與血清ADMA之間均無顯著性相關(guān)（r=0.04P=0.785,r=0.015 P=0.897;r=0.24 P=0.058,r=0.20 P=0.094），而Pg/E2比值與ADMA水平之間均存在顯著正相關(guān)性(r=0.77、0.57P=0

19、.000)。
　　結(jié)論:1.重度子癇前期患者外周血中雌二醇水平顯著降低，孕酮水平僅在孕28+1-32周間有顯著升高，32周以后無顯著性變化，而孕酮/雌二醇比值顯著增加，故雌二醇水平降低、雌孕激素比例失調(diào)可能參與重度子癇前期的發(fā)病過程。
　　2.重度子癇前期患者外周血中孕酮/雌二醇比值與外周血中ADMA濃度呈顯著性高度正相關(guān)，提示雌孕激素比例失調(diào)可能通過加重ADMA水平的升高而參與重度子癇前期的發(fā)生發(fā)展過程。
　　第三章

20、外周血ADMA及孕酮/雌二醇比值與重度子癇前期臨床表現(xiàn)的相關(guān)性及其在疾病評估中的應(yīng)用
　　目的:研究ADMA的表達水平及孕酮/雌二醇比值的變化與重度子癇前期患者臨床癥狀的相關(guān)性，為評估疾病進展及治療效果提供新指標，并為尋找診斷重度子癇前期的理想指標提供初步依據(jù)。
　　方法:
　　1.研究對象及分組:實驗分組同第一章。
　　2.研究方法:
　　2.1資料與標本的收集與處理:(1)記錄入選對象的年齡、籍貫、孕周

21、等信息;(2)測量入選所有孕婦的右肱動脈血壓（休息狀態(tài)下反復(fù)測量3次，取平均值），同時檢測重度子癇前期組患者24小時尿蛋白水平。另外，對重度子癇前期組對象進行眼底檢查，觀察視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度，視網(wǎng)膜動靜脈比值1:2以上、視乳頭水腫、絮狀滲出或出血以及視網(wǎng)膜剝離等病理改變視為眼底血管病變陽性，記為1，無上述病理改變視為眼底血管病變陰性，記為0。
　　2.2血清及胎盤勻漿液ADMA的測定:同第一章。
　　2.3血清雌二醇、孕

22、酮的測定:同第二章。
　　3.統(tǒng)計學(xué)分析:采用Excel2007、PASW Statistics18和MedCalcV9.6.4.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩樣本比較采用獨立樣本和配對樣本t檢驗或Mann-Whitneyu檢驗。相關(guān)變量之間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。利用MedCalc統(tǒng)計學(xué)軟件進行診斷重度子癇前期的ROC曲線分析。所有檢驗結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.一般資料的

23、比較及臨床表現(xiàn)分析
　　P組收縮壓、舒張壓水平分布明顯高于C組，而且，P組24小時尿蛋白含量為3891.60(1127.24-7940.65) mg。有61例重度子癇前期患者進行了眼底檢查，其中16例患者眼底血管病變陽性，發(fā)生率為25.8％。
　　2.重度子癇前期組患者血清ADMA水平及Pg/E2比值與其臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系
　　重度子癇前期組患者血清ADMA含量與患者收縮壓、舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別為0.422（P=0.0

24、01）、0.292(P=0.021)，血清Pg/E2比值與患者收縮壓的相關(guān)系數(shù)為0.260（P=0.041），而ADMA含量與Pg/E2比值與患者24hr尿蛋白與眼底血管病變之間并無顯著性相關(guān)(P＞0.05)。
　　3.血清ADMA水平及Pg/E2比值對重度子癇前期的診斷價值
　　ROC曲線分析結(jié)果顯示:血清ADMA的ROC曲線下面積(AUC)為0.997(P=0.000，CI:0.968-1.0)，最佳篩選界值為1.56μ

25、mol/l，敏感度為98.4％，其特異度為86.0％。而血清Pg/E2比值的ROC曲線下面積(AUC)為0.993(P=0.000，CI:0.961-0.999)，最佳篩選界值為9.05，敏感度為98.4％，特異度為95％。所以我們認為外周血ADMA和Pg/E2比值可能是診斷重度子癇前期的較理想指標，當外周血清中ADNA水平超過1.56gmol/l或者Pg/E2比值超過9.05時，要警惕重度子癇前期的發(fā)生。
　　結(jié)論: