醫(yī)保預(yù)付制的實施效果：基于上海市試點的理論與實證研究.pdf

1、1990年代以來，患者“看病難、看病貴”問題日益嚴(yán)重并造成了重大的社會影響。為此，近年來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成為社會各界的熱點論題，對醫(yī)療領(lǐng)域究竟是否應(yīng)該搞市場化改革的問題成為爭論的焦點。2008年發(fā)布的新醫(yī)改《征求意見稿》對中國的醫(yī)保支付制度改革提出了明確的方向和目標(biāo):“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付機(jī)制，積極探索實行按人頭付費、按病種付費，總額付費等方式，建立激勵與獎懲并立的有效機(jī)制”。正是在這一背景下，上海市于2009年在

2、全國率先進(jìn)行了總額預(yù)算支付方式（本文將其簡稱為“醫(yī)保預(yù)付制”）的試點。
　　為了深入研究醫(yī)保預(yù)付制的實施效果，特別是利用難得的微觀數(shù)據(jù)深入檢驗醫(yī)保預(yù)付制對于醫(yī)院接受病人的數(shù)量、醫(yī)生對于不同類型病人開出的各種檢查、化驗和其他費用的影響方向及影響程度，同時探討該政策實施效果對于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策啟示，本文將從三個方面展開深入的研究:
　　一、比較研究
　　我們在基于回顧中國1990年代以前醫(yī)療保障體制改革的進(jìn)程的基

3、礎(chǔ)上，對外國的各種醫(yī)療收費制度進(jìn)行比較研究，并深入分析不同收費制度的優(yōu)點和缺點，以及不同制度對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、政府的醫(yī)療預(yù)算開支等方面的影響，這種國際比較研究有助于我們針對中國的問題和中國的試點進(jìn)行深入的分析和進(jìn)行科學(xué)的政策調(diào)整。
　　二、分層醫(yī)療市場角度的理論分析
　　基于中國的醫(yī)療市場現(xiàn)狀和特點，我們認(rèn)為中國的醫(yī)療市場是一個分層的競爭市場:供給方包括公立和私立醫(yī)院，需求方包括自費病人和公費病人，由于只有公立醫(yī)院向公費病人

4、提供醫(yī)療服務(wù)，因此這個市場既有分層又有競爭。在這樣的市場上實施醫(yī)保預(yù)付制，必定會對不同類型的醫(yī)院和醫(yī)生的行為產(chǎn)生不同的影響，進(jìn)而對不同類型的病人所面臨的醫(yī)療服務(wù)價格和服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生不同的影響，因此我們有必要分析在達(dá)到市場均衡的情況下，該政策在分層競爭市場上對于醫(yī)療服務(wù)價格和服務(wù)質(zhì)量的影響，并進(jìn)一步分析對不同類型的病人的福利所產(chǎn)生的影響，這樣的理論分析將有助于指導(dǎo)政府調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療管理公共政策。
　　基于分層醫(yī)療市場的特征，由于自費病

5、人能夠“用腳投票”來選擇去公立醫(yī)院或者私立醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)，而公費病人只能到公立醫(yī)院去購買醫(yī)療服務(wù)，而且由于醫(yī)保預(yù)付制給醫(yī)院增加了一個緊的預(yù)算約束，因而醫(yī)保預(yù)付制一方面增強(qiáng)了公立醫(yī)院對于公費病人的賣方壟斷地位，另一方面也會增加公立和私立醫(yī)院對于自費病人的競爭，因此，會對兩類醫(yī)院提供給兩類病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格（這里指治療同樣疾病使得病人支付的全部開支，而并非指藥品的價格）產(chǎn)生不同的影響，該政策會使得不同類型的病人的福利狀況分別發(fā)生

6、好轉(zhuǎn)或者惡化的結(jié)果。為了便于分析，我們還將采取如下策略:在分析醫(yī)保預(yù)付制對于分層醫(yī)療市場上的醫(yī)療價格的影響時，我們假設(shè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量給定;對稱地，在分析醫(yī)保預(yù)付制對于分層醫(yī)療市場上的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響時，我們假設(shè)醫(yī)療服務(wù)價格給定。
　　三、實證研究
　　僅僅進(jìn)行分層市場的理論分析并不能直接揭示醫(yī)保預(yù)付制的試點能否達(dá)到降低醫(yī)療服務(wù)的價格的核心目的，也不能更加細(xì)致地揭示醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)保預(yù)付制所帶來的硬預(yù)算約束下的行為的改變，因此，

7、本文還將利用來自上海市幾家醫(yī)院的面板數(shù)據(jù)以及長海醫(yī)院的門診病人數(shù)據(jù)和住院單一病種病人的詳細(xì)數(shù)據(jù)對醫(yī)保預(yù)付制對醫(yī)院接受病人的數(shù)量、對病人開出的各種化驗和檢驗的數(shù)量以及分類的各種醫(yī)療開支的影響展開全面的實證研究。
　　本文的實證研究可以回答如下實證命題:第一，醫(yī)保預(yù)付制是否使得醫(yī)院層面明顯減少公費病人的接收，從而明顯降低醫(yī)院整體上提供醫(yī)療服務(wù)的病人的數(shù)量？第二，醫(yī)保預(yù)付制是否使得醫(yī)院層面降低病人的開支或者其他指標(biāo)？比如能否有效降低病人

8、的平均住院時間以及醫(yī)藥費或者住院費等？第三，醫(yī)保預(yù)付制的試點能否有效降低門診病人的醫(yī)療開支？第四，醫(yī)保預(yù)付制的試點能否有效降低住院病人的醫(yī)療開支？第五，醫(yī)保預(yù)付制是否會推動醫(yī)院和醫(yī)生采取策略性行為——上半年繼續(xù)放松約束，到了后半年加大力度以節(jié)約預(yù)算開支？或者他們是否會通過少開藥品、推諉重癥公費病人來節(jié)約預(yù)算開支？第六，醫(yī)保預(yù)付制對于預(yù)付內(nèi)病人、預(yù)付外病人、自費病人的住院天數(shù)、化驗或檢查的數(shù)量以及各種醫(yī)療支付水平的影響是否有所不同？

9、>　　本文進(jìn)行理論和實證研究所得到的核心結(jié)論包括:
　　第一，如果公立和私立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相同的情況下展開價格競爭，如果沒有實施醫(yī)保預(yù)付制，則市場達(dá)到均衡結(jié)果時公立醫(yī)院和私立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相同，它們?yōu)樽再M病人提供的服務(wù)價格達(dá)到社會最優(yōu)，價格水平最低，病人福利達(dá)到最大化，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院向他們銷售醫(yī)療服務(wù)并實現(xiàn)零利潤;但對公費病人而言，公立醫(yī)院會索取高于自費病人的價格，此時，公立醫(yī)院可能會獲得正的經(jīng)濟(jì)利潤，但是這種均衡

10、結(jié)果并非社會最優(yōu)，公立醫(yī)院通過向公費病人收取更高的費用而從政府那里獲得大于零的經(jīng)濟(jì)利潤;自費病人的醫(yī)療價格由自由競爭市場決定，因此均衡價格達(dá)到社會最優(yōu);公立醫(yī)院對公費病人是一個壟斷的醫(yī)療服務(wù)供給者，因而公立醫(yī)院對于公費病人沒有積極性降低價格，并且公費病人可以報銷，因而提供相同的服務(wù)，公立醫(yī)院會利用壟斷力量向公費病人索取的價格更高。
　　第二，如果公立和私立醫(yī)院在醫(yī)療價格一致的情況下展開醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量競爭，則在沒有實施醫(yī)保預(yù)付制的情

11、況下，公立醫(yī)院為爭取更多的自費病人，會為自費病人提供更高質(zhì)量的服務(wù)。由于公立醫(yī)院對公費病人有壟斷力量，因而提供給公費病人的服務(wù)質(zhì)量低于提供給自費病人的服務(wù)質(zhì)量。私立醫(yī)院向自費病人提供的服務(wù)質(zhì)量是最高的;并且，私立醫(yī)院向他們提供的服務(wù)質(zhì)量也是社會最優(yōu)的;公費病人從公立醫(yī)院那里獲得的服務(wù)質(zhì)量最低;總之，自費病人從私立醫(yī)院那里獲得的服務(wù)質(zhì)量最高，而從公立醫(yī)院那里獲得的服務(wù)質(zhì)量略低，但是要高于公費病人從公立醫(yī)院所獲得的服務(wù)質(zhì)量。
　　第三

12、，實施醫(yī)保預(yù)付制可能帶來如下正面效果:公立醫(yī)院和私立醫(yī)院對自費病人的服務(wù)價格和服務(wù)質(zhì)量都有可能會上升，因而自費病人將從中受益，這是因為:由于自費病人可以“用腳投票”，而預(yù)付制的實施降低了公費病人對于公立醫(yī)院的“吸引力”，因此自費病人成為了“香餑餑”，因而在價格相同的情況下，公立醫(yī)院給自費病人提供的服務(wù)質(zhì)量更高;質(zhì)量相同的情況下，公立醫(yī)院給自費病人提供的服務(wù)價格更低。
　　第四，實施醫(yī)保預(yù)付制所可能帶來的負(fù)面效果包括:對醫(yī)保病人而言

13、，公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量下降，例如醫(yī)院可以采取推諉收治重癥病人、少開必要的藥品或服務(wù)來減少預(yù)算開支;另外，公立醫(yī)院和醫(yī)生也可能會對公費病人采取“以鄰為壑”的策略——多用自費藥，少用預(yù)算目錄內(nèi)藥品。
　　第五，本文基于上海市6家3級特大醫(yī)院7個單一病種2000-2010年面板數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn):醫(yī)保預(yù)付制的實施使得病人平均住院費用下降了20％;但是每家醫(yī)院平均接收的病人總量下降了30％。
　　第六，本文基于長海醫(yī)院2008-2010年1

14、8175個門診觀察值的研究發(fā)現(xiàn):門診醫(yī)生在沒有試點醫(yī)保預(yù)付制的情況下上半年和下半年的行為無明顯改變;但是門診醫(yī)生在實施醫(yī)保預(yù)付制后，下半年的行為與上半年行為有明顯改變:相對于上半年，醫(yī)生在下半年對“診療費”、“治療費”、“攝片費”、“中成藥費”、“中草藥費”和“其他費用”以外的所有檢查、化驗和醫(yī)療支出方面采取了緊縮醫(yī)療開支的策略。
　　第七，本文基于長海醫(yī)院2008-2010年12750例17個單一病種住院病人樣本的研究發(fā)現(xiàn):對于

15、有醫(yī)療保險的病人而言，預(yù)付制的實施能夠顯著降低他們的普通檢查費用、自費藥品費、手術(shù)材料費、檢查費、中草藥費和其他費用;但是，實施了預(yù)付制后，他們的醫(yī)保藥品費、住院費、診療費、治療費、護(hù)理費、化驗費、輸氧費、西藥費和中成藥費均有顯著上升;總體而言，后者上升的幅度超過了前者下降的幅度，因而他們支付的總費用卻上升了6.6％;在實施預(yù)付制之后，相對于自費病人，預(yù)付內(nèi)病人的大型檢查數(shù)量、化驗數(shù)量、大型檢查費用、醫(yī)保藥品費、住院費、治療費、護(hù)理費、

16、手術(shù)材料費、化驗費、攝片費、西藥費、中成藥費、中草藥費、其他費用和總費用都顯著更低，總體而言，保持其他條件一致的情況下，他們的總費用比自費病人低了4.6％。
　　第八，將前面的實證研究結(jié)果進(jìn)行對比后可以發(fā)現(xiàn):醫(yī)保預(yù)付制對門診病人的費用壓縮效果明顯，但是對住院病人的費用壓縮效果并不明顯，本文認(rèn)為，對于住院病人而言，若壓縮將會影響患者診療政策，引發(fā)糾紛和事故，這比超額預(yù)算帶來的負(fù)面后果更大。因而，醫(yī)師在面對此矛盾時，更重視住院病人的醫(yī)

17、療安全和質(zhì)量。
　　總體而言，本文的研究從如下五個方面構(gòu)成了對現(xiàn)有文獻(xiàn)和對于醫(yī)保預(yù)付制進(jìn)行政策評價的創(chuàng)新:第一，本文首次從分層醫(yī)療市場的角度對公立和私立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、價格競爭進(jìn)行了論證，并對預(yù)付制前后醫(yī)院服務(wù)效率的變化進(jìn)行了理論分析;第二，本文首次應(yīng)用上海市6家3級特大醫(yī)院7個單一病種2000-2010年的面板數(shù)據(jù)對預(yù)付制前后費用變化展開實證分析;第三，本文首次應(yīng)用長海醫(yī)院2008-2010年17個單一病種住院病人樣本及門診病人

18、樣本對預(yù)付制前后費用變化展開實證研究;第四，本文首次對醫(yī)生在上半年和下半年對醫(yī)保費用的控制策略進(jìn)行了分析和檢驗;第五，本文首次嘗試用具有代表性的100種抗生素編制了醫(yī)藥用品價格指數(shù)，從而能夠利用這一指數(shù)來進(jìn)行跨期比較醫(yī)療支出時無法控制的價格水平上升的因素，使得各種醫(yī)療支出水平的比較和影響因素分析更加科學(xué)和精確。
　　當(dāng)然，本文還具有如下兩個方面的不足:第一，由于研究數(shù)據(jù)的限制，本文沒有對分層醫(yī)療市場的理論分析結(jié)果提供證據(jù);第二，沒