中晚期原發(fā)性肺癌痰證證候特征的探索性研究.pdf

1、原發(fā)性支氣管肺癌是臨床發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤,已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人民生命健康的疾病。其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占原發(fā)性肺癌的80％以上,且半數(shù)以上的患者初診時(shí)已處于中晚期。在肺癌的中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床研究中,對(duì)證型分布的研究已經(jīng)達(dá)成了很多共識(shí),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痰證是中晚期肺癌的一個(gè)重要證型。但是對(duì)于肺癌痰證的診斷卻沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),即使某些醫(yī)家根據(jù)自己多年的經(jīng)驗(yàn),提出各自的觀點(diǎn),由于操作性、可重復(fù)性差,無(wú)法在臨床廣泛應(yīng)用,阻礙了中醫(yī)在診斷、

2、治療肺癌方面的發(fā)展。
　　 本課題首先對(duì)有關(guān)痰證的大量文獻(xiàn)進(jìn)行分析,系統(tǒng)而全面地了解了痰證研究的歷史沿革、現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì),發(fā)現(xiàn)目前肺癌痰證研究的核心問(wèn)題是證候診斷缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；我們通過(guò)觀察150例中晚期原發(fā)性肺癌患者,分析歸納出肺癌痰證的某些臨床特征,初步擬定出中晚期原發(fā)性肺癌痰證的證候判別要點(diǎn)；同時(shí),分析某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與痰證之間的相關(guān)性。希望能為肺癌的痰證研究提供一定的參考。
　　 研究對(duì)象:
　　 觀

3、察2008年6月至2008年12月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科19區(qū)、15區(qū)及11區(qū)住院治療的中晚期原發(fā)性肺癌患者,共150例。每位患者于入院第二天,晨起常規(guī)抽取空腹血,送檢驗(yàn)科查血常規(guī)、生化全項(xiàng)及腫瘤標(biāo)記物。
　　 研究方法:
　　 1.文獻(xiàn)研究
　　 古代文獻(xiàn)查閱在參考王永炎主編的《今日中醫(yī)內(nèi)科》、周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的基礎(chǔ)上,對(duì)原著進(jìn)行摘錄和引用,共查閱28篇；現(xiàn)代研究的文獻(xiàn)查閱,利用中國(guó)知網(wǎng),輸

4、入關(guān)鍵字:痰、痰證、肺癌,篩選出符合研究范圍的文獻(xiàn)共36篇,對(duì)全文進(jìn)行下載后摘錄,另外參考痰證相關(guān)論著9篇。
　　 2.臨床研究
　　 2.1擬定初步分組標(biāo)準(zhǔn):由于目前沒(méi)有統(tǒng)一的痰證診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)前面文獻(xiàn)研究中列舉的痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面分析后,結(jié)合導(dǎo)師多年的臨床經(jīng)驗(yàn),決定采用方永奇的廣義痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)作為課題的初步分組標(biāo)準(zhǔn),將所有入組的病例分為痰證組、非痰證組；
　　 2.2選擇符合痰證組和非痰證組納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,作

5、為觀察對(duì)象；
　　 2.3將文獻(xiàn)中涉及的中晚期原發(fā)性肺癌痰證癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行整理,選出出現(xiàn)頻率較高的條目,經(jīng)專(zhuān)家初篩后,選出20項(xiàng)癥狀體征、10項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行觀察。其中癥狀包括:咳嗽,咯痰,痰多,痰白,喉中痰鳴,胸悶,氣短,頭暈?zāi)垦?乏力,納呆,惡嘔,失眠,排便不爽,形體肥胖,嗜睡,體表無(wú)痛無(wú)癢腫塊,內(nèi)臟腫物,舌胖邊有齒痕,苔膩,脈滑。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有:白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、中性粒細(xì)胞比率(NEUT％)、載脂

6、蛋白A1(APOA1)、載脂蛋白B(APOB)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)、癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原125(CA125)、糖鏈抗原199(CA199)。
　　 2.4觀察肺癌痰證的某些臨床特征:如年齡、性別、病理、手術(shù)情況、原發(fā)部位、臨床分期、肺部感染、KPS評(píng)分、吸煙史、腫瘤家族史等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后,得出對(duì)肺癌痰證證候判別具有相對(duì)特異性的癥狀,并且確定其判別閾值；采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)肺癌痰證的

7、診斷意義。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.文獻(xiàn)研究:歷代醫(yī)家對(duì)痰證有很深刻的認(rèn)識(shí)；痰證與惡性腫瘤尤其是肺癌有密切關(guān)系,是中晚期肺癌的重要證型之一,其實(shí)質(zhì)研究涉及血液流變學(xué)、生化指標(biāo)、粘附分子、機(jī)體免疫功能、腫瘤標(biāo)記物等多個(gè)方面；雖然很多醫(yī)家根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)肺癌痰證的診斷提出觀點(diǎn),但是目前還沒(méi)有公認(rèn)、規(guī)范、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　 2.臨床研究
　　 2.1痰證組在年齡、性別、病理、手術(shù)情況、原發(fā)部位、

8、肺部感染方面與非痰證組比較無(wú)差異(P值均大于0.05)；臨床分期方面,痰證組以Ⅲb期為多,與非痰證組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.014)；KPS評(píng)分方面,痰證組偏低,與非痰證組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.012)；兩組間患者的吸煙率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值為0.067),但痰證組較非痰證組吸煙時(shí)間長(zhǎng),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.0049)；兩組間肺癌家族史的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值為0.524),但痰證組的家族腫瘤相關(guān)疾病以肺癌、胃癌多,分別為6

9、例和3例,而非痰證組以子宮癌和腸癌多,分別為3例和2例。
　　 2.2經(jīng)臨床觀察、統(tǒng)計(jì)分析后,最終擬定的肺癌痰證證候判別要點(diǎn)為:主癥:1.咯痰(11分)2.苔膩(10分)3.痰多(9分),次癥:1.納呆(9分)2.胸悶(7分)3.脈滑(6分),具備主癥3項(xiàng),或具備主癥2項(xiàng)加次癥1項(xiàng),即可診斷。經(jīng)回顧性檢驗(yàn),該證候判別要點(diǎn)的敏感度為79.5％,特異度為73.2％,準(zhǔn)確度為76％,陽(yáng)性似然比為1.83,陰性似然比為17.2％。

10、>　　 2.3觀察的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中,僅載脂蛋白B(APOB)一項(xiàng)在痰證組低于非痰證組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.034),其它指標(biāo)未見(jiàn)明顯差異(P值均大于0.05)。
　　 討論:
　　 1.文獻(xiàn)研究:醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是具有重要參考價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料,記載著前人的大量醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本課題通過(guò)查閱28篇古代醫(yī)學(xué)著作、36篇現(xiàn)代研究文獻(xiàn)、9篇現(xiàn)代論著,對(duì)其中與痰證相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行整理和總結(jié),內(nèi)容涉及古代醫(yī)家對(duì)痰及痰證提出的獨(dú)特見(jiàn)解、痰

11、證與惡性腫瘤尤其是肺癌的研究、痰證實(shí)質(zhì)研究、動(dòng)物模型研究、化痰藥的抗腫瘤藥理研究、診斷標(biāo)準(zhǔn)研究,基本掌握了痰證研究的歷史脈絡(luò)及最新進(jìn)展,為臨床研究提供理論基礎(chǔ)、指明研究方向。
　　 2.臨床研究
　　 2.1原發(fā)性肺癌痰證的基本臨床特征方面,痰證組在Ⅲb期病例較多,與非痰證組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明Ⅲb期的病人出現(xiàn)痰證臨床表現(xiàn)的較多,適當(dāng)使用化痰利濕的中藥可以增加臨床療效及延緩向Ⅳ期的進(jìn)展。痰證組KPS評(píng)分偏低,表明痰證組

12、患者全身狀況較差,容易加重肺部原有的缺氧癥狀；痰證組較非痰證組吸煙時(shí)間長(zhǎng),表明吸煙既促進(jìn)了肺癌的發(fā)生,同時(shí)影響了肺的基本結(jié)構(gòu)和功能,更容易產(chǎn)生有形之痰；肺癌是與家族遺傳關(guān)系較為密切的癌癥之一,痰證組的家族腫瘤疾病以肺癌和消化道腫瘤多見(jiàn),非痰證組以子宮癌和消化道腫瘤為主,具體機(jī)制尚不清楚。
　　 2.2證候判別要點(diǎn):開(kāi)展肺癌中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究具有重要意義,“病”、“證”結(jié)合的研究模式符合臨床實(shí)際。本課題在對(duì)150例肺癌患者進(jìn)行

13、臨床觀察、統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上,擬定的中晚期原發(fā)性肺癌痰證的證候判別要點(diǎn)為:主癥:1.咯痰2.苔膩3.痰多,次癥:1.納呆2.胸悶3.脈滑,具備主癥3項(xiàng),或具備主癥2項(xiàng)加次癥1項(xiàng),即可診斷。經(jīng)回顧性檢驗(yàn),該證候判別要點(diǎn)敏感度(79.5％)、特異度(73.2％)、準(zhǔn)確度(76％)及陽(yáng)性似然比(1.83)較高,陰性似然比(17.2％)較低。該證候判別要點(diǎn)能比較真實(shí)的反映肺癌的臨床特點(diǎn),具有較好的臨床實(shí)用性,研究結(jié)果對(duì)診斷痰證具有較好的特異性和針對(duì)

14、性,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法保證了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性,同時(shí),本判別要點(diǎn)能進(jìn)一步地將對(duì)癥狀的定性判斷擴(kuò)展為定量的判斷。
　　 2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):“微觀辨證”有助于在較深層次上闡明證的本質(zhì),為臨床診斷治療提供一定客觀依據(jù),有助于中醫(yī)辨證診斷規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。本課題主要觀察了在臨床適用較廣、方便檢測(cè)的指標(biāo),包括血常規(guī)的白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞比率,生化指標(biāo)有載脂蛋白A1、載脂蛋白B、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶,以及血清腫瘤標(biāo)記物如癌胚抗原、糖鏈抗

15、原125、糖鏈抗原199。但是,除了載脂蛋白B在痰證組較非痰證組低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其它指標(biāo)未見(jiàn)差異?？赡苁潜菊n題觀察的病例數(shù)過(guò)少,將病例分組時(shí)未充分體現(xiàn)痰證特征；或者是每個(gè)指標(biāo)只能代表一方面,無(wú)法體現(xiàn)證候的整體性；也可能是對(duì)于肺癌痰證的診斷來(lái)說(shuō),癥狀的辨證更有意義。還需要開(kāi)展大規(guī)模的臨床和基礎(chǔ)研究,以揭示肺癌痰證的實(shí)質(zhì)。
　　 3.擬繼續(xù)努力方向:上述工作只是系統(tǒng)研究的初步階段,由于研究的時(shí)間有限,未對(duì)暫定的肺癌痰證證候判別要點(diǎn)