椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂骨折的長期隨訪結(jié)果.pdf

1、胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷是臨床常見脊柱創(chuàng)傷，因可造成神經(jīng)功能的永久性損傷，給患者的生活、工作能力造成損害，同時也會造成巨大的社會負擔，歷來是骨科醫(yī)生的治療熱點和重點.隨著汽車工業(yè)和城市建設的高速發(fā)展，交通傷和高處墜落傷越來越普遍，如何更好的治療脊柱骨折，減輕患者傷痛，挽救神經(jīng)功能、緩解社會壓力是脊柱外科醫(yī)生的重要職責。盡管經(jīng)過幾十年的努力，脊柱骨折的治療已經(jīng)取得長足進步，新技術的出現(xiàn)，帶來了新的理念和新的治療效果，但在某些領域，依然存

2、在爭論和待以澄清的熱點問題。如短節(jié)段內(nèi)固定帶來了脊柱穩(wěn)定，但如何防止因此而來的內(nèi)固定失敗?椎體內(nèi)植骨作為強化傷椎前中柱的手段，用以防止內(nèi)固定早期失敗和防止晚期矯正效果丟失，但其臨床效果尚存爭議；椎管直接減壓在解除椎管內(nèi)骨折塊占位及對神經(jīng)功能恢復的作用也爭議不斷，如何在解除神經(jīng)壓迫和維持脊柱穩(wěn)定之間尋找平衡?短節(jié)段固定很好的解決了脊柱畸形的矯形，但內(nèi)固定取出后的矯正度丟失，已引起眾多關注，矯正度丟失的原因及相關因素值得分析研究，以找到防治

3、方法；脊柱的融合，必然帶來運動功能的減弱或喪失，椎體內(nèi)植骨目的在于傷椎的骨性愈合，能否在取出內(nèi)固定后維持脊柱的運動功能?在脊柱非融合技術聲名鵲起的今天，尤顯特殊意義。本文分為兩部分，第一部分對經(jīng)椎弓根推體內(nèi)植骨、不同方式減壓治療胸腰椎爆裂骨折這一術式及椎體內(nèi)植骨的轉(zhuǎn)歸及作用進行回顧性臨床和影像學分析，第二部分對后凸矯正丟失的相關因素及椎體內(nèi)植骨后脊柱運動功能保留等熱點問題進行分析，以期對臨床治療有所提示。
　　 一、經(jīng)椎弓根椎體

4、內(nèi)植骨、不同方式減壓治療胸腰椎爆裂骨折長期隨訪的臨床和影像學評價
　　 目的：通過194例爆裂骨折的長期隨訪研究，探討以下問題：1經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨、不同方式椎管減壓、短節(jié)段固定這一術式的臨床療效。2椎管直接減壓后椎管重塑形機制。3椎體內(nèi)植骨的轉(zhuǎn)歸及其在防止早期內(nèi)固定失敗和晚期矯正度丟失中的作用。方法：通過資料完整的46例椎體內(nèi)植骨病例的臨床資料，1對ASIA神經(jīng)功能分級、感覺運動評分改變和內(nèi)固定失敗率進行分析；2通過術前、術后

5、和隨訪時的螺旋CT資料，對不同方式椎管減壓的椎管容積率、椎管重塑形機制和椎體內(nèi)植骨的轉(zhuǎn)歸進行分析；3通過術前、術后、取內(nèi)固定前和末次隨訪時的矢狀位X片，測量其后凸角、傷椎楔變角、傷椎前后緣高度比、上間隙角、下間隙角的變化，分析椎體內(nèi)植骨在傷椎形態(tài)恢復、防止早期內(nèi)固定失敗和晚期矯正度丟失中的作用，并與18例后外側(cè)植骨組進行對比研究。4根據(jù)末次隨訪問卷結(jié)果，分析后凸角度丟失與疼痛的相關關系。結(jié)果：1椎管不同方式直接減壓，椎管容積的恢復接近或

6、大于正常椎管，明顯優(yōu)于間接減壓。1例術前ASIA神經(jīng)功能分級A級患者恢復至B級，其余B、C、D級患者均有1-2級恢復，感覺運動評分恢復有顯著性差異。本組病例內(nèi)固定無一例松動、斷釘、斷棒，無不可逆的神經(jīng)功能損傷。2減壓后的椎管橫徑和矢狀徑均增大，游離骨塊部分被吸收，椎管壁增厚光滑，這一重塑形過程在1年左右完成。椎體內(nèi)植骨可以與周圍正常骨組織有效融合，植骨融合呈現(xiàn)較為典型的爬行替代過程。3椎體內(nèi)植骨后傷椎楔變角由術前平均27.16°矯正到平

7、均7.02°，傷椎前后緣高度比由術前平均53.30％矯正到92.32％，脊柱后凸角由術前平均21.29。矯正到4.54°，取出內(nèi)固定后分別平均丟失1.00°、1.06％和7.07°。椎體內(nèi)植骨組和后外側(cè)植骨組比較，手術后傷椎楔變角和傷椎前后緣高度比的矯正前者要優(yōu)于后者，且統(tǒng)計學有顯著差異p<0.05；兩組間矯正度丟失比較，后凸角（7.07/°9.50°）、傷椎楔變角（1°/1.32°）和傷椎前后緣高度比（1.06％/1.93％）之間存在

8、顯著差異，而傷椎上下間隙的丟失，兩組間無明顯差異。結(jié)論：1不同方式的椎管直接減壓，可以有效保留脊髓殘余功能，并能促進脊髓不完全損傷的神經(jīng)功能恢復。2減壓后的椎管在一年左右完成重塑形，重塑形與椎管內(nèi)血運、應力刺激和硬膜搏動等多種因素相關。3椎體內(nèi)植骨可以與周圍正常骨組織有效融合，增加椎體內(nèi)的局部骨量和骨強度.經(jīng)椎弓根植骨的“撐起”復位作用，可以比后外側(cè)植骨更好的恢復傷椎楔變角和椎體前柱的高度，從而對維持前柱高度，恢復傷椎形態(tài)、防止早期內(nèi)固

9、定失敗起到積極作用。但椎體內(nèi)植骨并不能阻止內(nèi)固定取出后的椎間隙塌陷和矯正度丟失，提示臨床手術應盡量采用雙側(cè)植骨，以擴大復位面積和增加植骨量。4后凸丟失與疼痛無明顯相關關系。
　　 二、后凸矯正度丟失的相關因素分析及眷柱運動功能保留的長期隨訪研究
　　 目的：1分析內(nèi)固定取出后后凸矯正度丟失的構成因素。2后凸角度丟失與傷椎楔變角、前后緣高度比、上、下間隙角的相關關系。3分析內(nèi)固定取出后固定節(jié)段內(nèi)椎間隙的運動功能保留，以判斷

10、椎體內(nèi)植骨能否保留脊柱節(jié)段的運動功能。方法：利用第一部分的影像學資料，應用SAS軟件，對后凸角、傷椎楔變角、前后緣高度比、上、下間隙角及其內(nèi)固定取出后的丟失率進行多元線性回歸分析。對椎體內(nèi)植骨組46例患者取出內(nèi)固定后隨訪時，攝取過伸過屈動態(tài)位X片，觀察脊柱的運動狀態(tài)。結(jié)果：1后凸矯正丟失中，上、下間隙角的丟失占81％；椎體楔變角僅占14％。2矯正度丟失與術前各指標多元回歸結(jié)果顯示，與傷椎楔變角有線性關系，方程為Y=0.20579·X1-

11、0.32436（t=5.68，P<0.0001），術前椎體楔變角越大，后凸矯正度丟失越多；椎體前后緣高度比與楔變角具有相同意義。后凸矯正丟失與內(nèi)固定取出后各指標的丟失率進行逐步回歸分析，結(jié)果顯示與上間隙角有線性關系，方程為：Y=0.39069*X3+3.8277（t=2.87，P<0.01），上間隙角丟失越多，后凸矯正度丟失越多。3內(nèi)固定取出后上、下間隙均保留有運動功能，上間隙角屈伸活動度平均2.2±1.1°，下間隙角平均3.8±1.5

12、°。結(jié)論：1爆裂骨折矯正度丟失主要因為上、下間隙的角度丟失。而椎體內(nèi)植骨后的傷椎椎體楔變角僅有輕度丟失。2矯正度丟失與術前椎體楔變角有線性相關關系，楔變角越大，晚期的矯正度丟失越明顯。后凸矯正丟失因素中，上間隙的丟失與后凸矯正丟失有線性相關，上間隙角丟失越多，后凸矯正度丟失越多。3椎體內(nèi)植骨不做其他形式的融合，可以保留固定節(jié)段的椎間隙運動功能，一般能達到正常間隙活動的50％，可視作為一種非融合技術，但保留的椎間運動功能對患者的運動功能和