我國中醫(yī)院發(fā)展問題分析與對策.pdf

1、目的：①中醫(yī)政策的系統(tǒng)分析是中醫(yī)政策評價的必然要求。中醫(yī)是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成，在保障人民健康發(fā)揮了重要作用。經(jīng)濟、社會的快速發(fā)展和發(fā)展中衍生出的問題，中醫(yī)處于消極、萎縮的狀態(tài)，乃至走向被異化和邊緣化，嚴重影響了中醫(yī)事業(yè)和相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，也制約了中醫(yī)的全局發(fā)展。八十年代的四次重要會議成為奠定中國中醫(yī)事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，為中醫(yī)院的迅速發(fā)展壯大提供了政策保障。至九十年代，中醫(yī)院實施分級管理制，推進示范中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)，形成了基于標準化管理、目

2、標管理和辦院導(dǎo)向調(diào)控等科學(xué)的中醫(yī)醫(yī)院管理模式。2009年，國家出臺了《重點中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》提出促進中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新，實現(xiàn)中醫(yī)藥事業(yè)的振興與發(fā)展。2012年5月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，對我國2015年的中醫(yī)院建設(shè)提出了具體目標。因此，政策導(dǎo)向成為中醫(yī)興衰發(fā)展的決定因素，也是中醫(yī)發(fā)展態(tài)勢的風(fēng)向標。②中醫(yī)院發(fā)展反映中醫(yī)事業(yè)和中醫(yī)政策發(fā)展的現(xiàn)實和軌跡。中醫(yī)院是實施中醫(yī)發(fā)展的執(zhí)行者，也是中醫(yī)發(fā)展狀況的晴雨

3、表和試金石，更是中醫(yī)走向現(xiàn)代化，邁向世界的橋梁。因此，中醫(yī)院的發(fā)展軌跡和政策模式變遷，能深刻折射出中醫(yī)發(fā)展的潮流、變遷、問題和興衰。它對于建立有效的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，制定相應(yīng)的政策保障中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展壯大，促進民族醫(yī)藥文化的發(fā)展，服務(wù)于人民健康和民族文化的傳承和發(fā)揚具有重要意義和現(xiàn)實價值。③明確中醫(yī)院問題的社會環(huán)境和根源是政策分析的核心。我國近三十年來所處特定發(fā)展階段的健康問題和社會問題及隨之演化涌現(xiàn)的醫(yī)療問題在中醫(yī)院也難以規(guī)避。不同發(fā)展階段

4、面臨的諸多現(xiàn)實問題和政策導(dǎo)向所產(chǎn)生的各種效應(yīng)同樣在中醫(yī)院發(fā)生發(fā)展，也制約中醫(yī)院的發(fā)展。因此，中醫(yī)院既有綜合醫(yī)院面臨的投入不足、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，也存在自身發(fā)展的障礙與瓶頸。中醫(yī)院發(fā)展中的歷史困擾和現(xiàn)實發(fā)展過程中的雙重壓力，成為制約中醫(yī)事業(yè)和中醫(yī)院發(fā)展格局處于困境的重要因素。中醫(yī)院發(fā)展面臨比綜合醫(yī)院發(fā)展更為復(fù)雜的困境。④現(xiàn)有有關(guān)中醫(yī)院發(fā)展的研究主要關(guān)注了中醫(yī)院經(jīng)濟利益和效益、成本投入和收入、國家補貼與收益，中醫(yī)院和綜合醫(yī)院的規(guī)模比較、中

5、醫(yī)院面臨的困境，更多停留于問題的文字描述和現(xiàn)象分析，而對于中醫(yī)院發(fā)展中存在的問題，尤其是關(guān)鍵問題缺乏系統(tǒng)評價和分析。迄今為止，還沒有系統(tǒng)研究中國改革開放后中醫(yī)政策對中醫(yī)發(fā)展的大跨度、多維度和全局性的研究，因而也就難以全面準確的評價中醫(yī)政策對中醫(yī)院發(fā)展的效果和存在的問題，期望未來能制定出有助于中醫(yī)良性發(fā)展策略和中醫(yī)院問題化解的高價值政策的將成為一種奢望。因此，需要對過去三十年的政策進行梳理、分析、比較、歸納、總結(jié)，深入研究政策環(huán)境、經(jīng)濟社

6、會發(fā)展對中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，全面分析總結(jié)中醫(yī)事業(yè)和中醫(yī)院發(fā)展過程中存在的問題、根源和解決的辦法，它既是中醫(yī)院發(fā)展的需求也是未來中醫(yī)政策制定依據(jù)和需求。本研究將立足于當(dāng)前我國中醫(yī)院生存現(xiàn)狀、發(fā)展狀況，以發(fā)展過程中存在的問題為切入點，深入分析問題產(chǎn)生的根源。對我國中醫(yī)發(fā)展相關(guān)政策、中醫(yī)院發(fā)展軌跡和現(xiàn)狀進行全面梳理和分析;采用文獻評閱，系統(tǒng)分析中醫(yī)院發(fā)展中的問題和根源機制;充分利用長周期的調(diào)查數(shù)據(jù)，對中醫(yī)院發(fā)展中的問題及其根源機制進行多維度論證和

7、時間趨勢分析，為科學(xué)的預(yù)測問題，防患未然奠定基礎(chǔ)。研究結(jié)果將對我國未來中醫(yī)院發(fā)展政策研制思路和相關(guān)政策制定的提供重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和科學(xué)依據(jù)。
　　方法：首先運用文獻內(nèi)容分析，對于建國以來我國中醫(yī)事業(yè)和中醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境、發(fā)展歷程和發(fā)展狀況進行了全面梳理總結(jié);對于改革開放以來的中醫(yī)院政策變遷進行了系統(tǒng)分析。進而，在“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”原理的指引下進行文獻評閱，系統(tǒng)梳理中醫(yī)事業(yè)發(fā)展和中醫(yī)院運行中存在的問題。并對問題進行重要性和嚴重性排序，

8、以確定焦點問題。在此基礎(chǔ)上，調(diào)查了我國3省（市）13個樣本縣中的中醫(yī)院和綜合醫(yī)院在1995-2007年間，在醫(yī)院規(guī)模、運營情況、人力資源、財務(wù)狀況和設(shè)備配置等幾大方面的指標情況。對每一指標，從變化趨勢（縱向）和中醫(yī)院/綜合醫(yī)院間比較（橫向）兩大維度進行了分析和評價，進一步明確和論證了中醫(yī)院發(fā)展過程中的焦點問題。最后，結(jié)合意向調(diào)查、機構(gòu)調(diào)查結(jié)果和文獻評閱，基于醫(yī)院補償作用機制模型，對于焦點問題的確證、嚴重程度、根源及其作用機制等開展深入分

9、析，明確了中醫(yī)院發(fā)展中的焦點問題及其根源機制。
　　結(jié)果：⑴我國中醫(yī)院發(fā)展環(huán)境及發(fā)展歷程。新中國成立后，中醫(yī)醫(yī)院從無到有，從少到多，從小到大，逐步發(fā)展，穩(wěn)步提高。中醫(yī)發(fā)展歷程經(jīng)歷了三個變化:中醫(yī)醫(yī)院人員由“離散化”的個體組成聯(lián)合門診診所，發(fā)展為辦起不同所有制體制下的中醫(yī)門診部和中醫(yī)醫(yī)院;中醫(yī)醫(yī)院“獨大”發(fā)展，轉(zhuǎn)變?yōu)橹嗅t(yī)醫(yī)院、中醫(yī)門診診所等聯(lián)合發(fā)展;從注重中醫(yī)醫(yī)院的規(guī)模擴張，發(fā)展為注重規(guī)模效應(yīng)的同時更加注重特色效應(yīng)和功能效應(yīng)。中醫(yī)醫(yī)

10、院的發(fā)展歷程可分為5個時期:初步創(chuàng)立時期、經(jīng)受挫折時期、恢復(fù)發(fā)展時期、科學(xué)管理時期和市場競爭時期。⑵我國中醫(yī)院發(fā)展的政策變遷。以衛(wèi)生體制改革的重要事件為時間節(jié)點，對近30余年各階段中醫(yī)院發(fā)展的政策進行系統(tǒng)梳理，結(jié)果表明，我國中醫(yī)政策發(fā)展經(jīng)歷五個階段。階段一（1979-1984年）:運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè);階段二（1985-1991年）:擴大醫(yī)院自主權(quán)、定額包干;階段三（1992-1999年）:轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制、適當(dāng)引進市場機制加快醫(yī)院發(fā)展

11、;階段四(2000-2008年):“三醫(yī)”聯(lián)動改革、加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);階段五（2009年至今）:新一輪醫(yī)改推進、加強公立醫(yī)院改革。⑶我國中醫(yī)事業(yè)和中醫(yī)院發(fā)展變遷。中醫(yī)機構(gòu)由1987年的1806所增至2012年的39305所;床位數(shù)由1987年的146491張增至2012年的613582張;中醫(yī)機構(gòu)職工數(shù)由1987年的220117人增至2012年的818775人。在中醫(yī)院長足發(fā)展的同時，當(dāng)前宏觀政策使得醫(yī)療機構(gòu)為了追求自身的生存與發(fā)展，不

12、得不追求高新檢查，不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)”。此時，中醫(yī)院的劣勢即十分明顯，而針對中醫(yī)特色的相關(guān)政策則局限于繼承發(fā)展中醫(yī)、加強中醫(yī)隊伍建設(shè)和中醫(yī)藥現(xiàn)代化建設(shè)方面，無法解決中醫(yī)醫(yī)院運行中面臨的經(jīng)營虧損、政策虧損、發(fā)展困難等問題。在這樣的環(huán)境下，中醫(yī)院為了自身的生存，不得不逐步走向了“西化”的道路。⑷通過文獻評閱，對我國中醫(yī)事業(yè)發(fā)展和中醫(yī)院發(fā)展中存在的問題進行界定、羅列和歸納。以不同核心詞從多種數(shù)據(jù)庫中檢索，數(shù)據(jù)庫涵蓋我國當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)的所有數(shù)據(jù)

13、庫，排除與所界定主題不相關(guān)的文獻和重復(fù)文獻，獲得1982-2013年間共計348篇文獻，納入文獻具有廣泛的代表性。通過對納入文獻評閱的，分析和歸納出中國中醫(yī)院發(fā)展事業(yè)中存在的多種問題，按照“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”提供的“子模-概念-指標”維度，進行歸納，結(jié)合進一步的飽和度分析界定和明確我國中醫(yī)醫(yī)院運行中存在的28類主要問題。通過地域、領(lǐng)域和級別層次，對歸納得到的28類劃分了不同的等級，并賦予相應(yīng)權(quán)重，提及頻率以綜合反映問題的嚴重程度，對28

14、類問題的嚴重程度按重要性排序。⑸通過整理課題組前期積累的數(shù)據(jù)，采用趨勢分析，結(jié)合當(dāng)?shù)赝贕DP增長水平，整合分析了1995-2007年間我國縣中醫(yī)院系統(tǒng)在醫(yī)院規(guī)模、人力資源、運營情況、醫(yī)院財務(wù)、儀器設(shè)備等方面的系統(tǒng)變化，對我國縣中醫(yī)院發(fā)展中的關(guān)鍵問題趨勢變化進行了分析（縱向維度）。同時，本研究也對我國縣級綜合醫(yī)院的發(fā)展狀況進行了分析，并與中醫(yī)院的發(fā)展進行了比較分析（橫向維度），以更進一步完整清楚的界定中醫(yī)院發(fā)展的問題的實質(zhì)。⑹經(jīng)過三十年

15、的努力，縣中醫(yī)院規(guī)模明顯改善，職工人數(shù)、院均床位數(shù)在80年代至90年代大幅增長的基礎(chǔ)上，在1995-2007年的13年間又翻了一番。院均固定資產(chǎn)增加10倍以上，且中醫(yī)院固定資產(chǎn)的總體規(guī)模平均增長速率高于GDP的增長。盡管中醫(yī)院職工人數(shù)和固定資產(chǎn)額絕對數(shù)量不斷增加，相對于縣級綜合醫(yī)院的發(fā)展，中醫(yī)院實則表現(xiàn)為相對萎縮的趨勢。⑺縣中醫(yī)院醫(yī)院運營狀況大幅提升，但提供服務(wù)呈現(xiàn)與縣綜合醫(yī)院趨于同質(zhì)化現(xiàn)象反映醫(yī)院運營狀況指標中的院均年診療人次，年門診

16、人次和年住院手術(shù)人次等在縣中醫(yī)院逐年遞增。其中，院均年診療人次增加了一倍，院均年住院手術(shù)人次增加3倍多，標志著縣中醫(yī)院的診療能力經(jīng)過長期支持扶持已經(jīng)改觀。西醫(yī)檢查技術(shù)在中醫(yī)院運營中的比重日益增大，而傳統(tǒng)中醫(yī)診斷技術(shù)在中醫(yī)中作用減弱?？h中醫(yī)院也越來越依靠西醫(yī)診療技術(shù)，中醫(yī)西化在基層醫(yī)院逐漸成為一種趨勢。⑻縣中醫(yī)院人力資源構(gòu)成明顯改善，實現(xiàn)了中醫(yī)院人力資源跨越式發(fā)展。中醫(yī)院大專以上學(xué)歷人員達到66％，表明中醫(yī)院人員素質(zhì)大幅提升。然而，無論是

17、醫(yī)技人員還是領(lǐng)導(dǎo)管理層人員，中醫(yī)院的總體水平低于同級綜合性醫(yī)院?？h級中醫(yī)院院均中醫(yī)醫(yī)技人數(shù)逐年遞增的同時，其占醫(yī)院職工總數(shù)的比例呈逐年下降的趨勢，至2007年僅占縣中醫(yī)院職工數(shù)的22.6％，跌至2000年以來的最低水平。而在縣中醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)技人員隊伍不斷萎縮的同時，西醫(yī)醫(yī)技人員的隊伍卻不斷擴大，至2007年，西醫(yī)醫(yī)技人員所占比例已超過60％。⑼縣中醫(yī)院院均年收入增加，藥品收入是中醫(yī)院收入的重要來源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為中醫(yī)院重要的補償機制。

18、1995至2007年13年間，縣中醫(yī)院院均年收入由1995年的1368萬元增加到2007年的8077萬元，絕對數(shù)量增長近6倍。其中，政府的財政撥款由1995年的724萬元增加到2007年的1830萬元，但財政撥款占收入比例從1995年的52.9％下降到2007年的32.5％;藥品收入則從1995年的382萬元，增加到2007年的3361萬元，上升了近10倍。從2000年起，中醫(yī)院收入中藥品收入所占比例超過財政撥款，達到36.2％，到20

19、07年中醫(yī)院收入中藥品收入所占比例已經(jīng)占到了整個財務(wù)收入的41.6％。⑽1995年至2007年間中醫(yī)院西藥占藥品收入的比重進一步增加，由1995年的61.3％增加到了2007年的80.1％，增幅接近20％。而以往中醫(yī)院主要使用的中成藥和中草藥收入則繼續(xù)萎縮，由90年代中期的15.8％銳減到2007年的4.1％。中醫(yī)院依靠自己的傳統(tǒng)藥物已難以為繼。中醫(yī)藥治療率逐年降低表明中醫(yī)特色的逐漸喪失。⑾中醫(yī)院儀器配備整體提升，已達同級綜合醫(yī)院水平，

20、但與綜合醫(yī)院重復(fù)率高，儀器配備體現(xiàn)西化的傾向。1995至2007年間，縣級中醫(yī)院儀器配備迅速大幅改善，院均萬元以上儀器設(shè)備從1995年的7.6臺猛增至2007年的46.2臺，增加了6倍以上。中醫(yī)院院均萬元以上儀器購置臺數(shù)相對于綜合醫(yī)院購置臺數(shù)的比例從1995年的76.0％上升到2007年的96.3％，表明縣級中醫(yī)院儀器配備，已經(jīng)接近和達到同級縣綜合醫(yī)院規(guī)模，但與同級綜合性醫(yī)院設(shè)備重復(fù)度高，特別是治療性設(shè)備重復(fù)度更高。中醫(yī)院的治療性儀器在

21、在使用時間率、每日診療人次、每千元投入周診療人次上不斷提升，表明目前中醫(yī)院在治療手段上不斷趨同于綜合性醫(yī)院，日益依靠西醫(yī)的治療儀器和手段。⑿中醫(yī)服務(wù)的組織者、實施者高度認同中醫(yī)院發(fā)展依賴國家宏觀的政策財政投入難以保證時，縣級中醫(yī)院將面臨更大的困難。這一困境嚴重制約了中醫(yī)院的發(fā)展，甚至是中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。⒀與上世紀90年代相比，中醫(yī)院的“藥品消耗以西藥為主，中醫(yī)院盲目購置增強西醫(yī)診斷能力的醫(yī)療器械，中醫(yī)醫(yī)技人員對中醫(yī)院地位持否定態(tài)度”等問題

22、，在中醫(yī)院更為盛行。中醫(yī)院西化傾向成為中醫(yī)院發(fā)展過程中普遍存在、表現(xiàn)突出的現(xiàn)實問題，也是中醫(yī)院發(fā)展過程中的焦點問題，受到中醫(yī)服務(wù)的組織者、提供者和消費者各方的普遍關(guān)注和高度認同。⒁多數(shù)被調(diào)查者認為目前政府對中醫(yī)院的財政投入不足，醫(yī)療服務(wù)定價是不合理的，導(dǎo)致了縣級中醫(yī)院功能運轉(zhuǎn)和人員開支難以維持?？h級中醫(yī)院在與縣醫(yī)院的競爭中缺乏競爭力，使其作為經(jīng)濟實體生存難度更大。對于該問題，各方均有很高的認同率，其中以縣級中醫(yī)院認同率最高，高達93.4

23、％，而衛(wèi)生行政部門對該問題也有較高的認同率，高達85.2％，且在2000年時相關(guān)認同率與90年代相比則有顯著增加。在國家財政投入日漸萎縮的狀況下，由于中醫(yī)政策與西醫(yī)政策的同質(zhì)化，中醫(yī)院與綜合醫(yī)院一樣，轉(zhuǎn)向服務(wù)收費補償途徑，中醫(yī)院尋求西醫(yī)服務(wù)方式，尤其是西醫(yī)能增收的服務(wù)項目。由此，日益加劇了中醫(yī)院的一種“西化傾向”，對此各方都有較高的認同率，且這種認同率在2000年后更為明顯。
　　結(jié)論：①運用政策制定科學(xué)化程序、衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型、

24、多維度組合評價法、定性定量多重論證和焦點問題的根源和作用機制分析等多種方法，形成了中醫(yī)事業(yè)和中醫(yī)院發(fā)展問題分析以及相應(yīng)對策構(gòu)建的思路、步驟和具體方法學(xué)，經(jīng)實際調(diào)查結(jié)果和多重論證，表明科學(xué)、可行具有可操作性。②采用文獻內(nèi)容分析，首次系統(tǒng)分析建國以來中醫(yī)事業(yè)和中醫(yī)院發(fā)展的軌跡，全面梳理和厘清了改革開放以來我國中醫(yī)院發(fā)展的政策變遷歷程和脈絡(luò)，為長時期、大尺度把握我國中醫(yī)事業(yè)、中醫(yī)政策和中醫(yī)院的發(fā)展以及發(fā)展過程中的問題，提供了科學(xué)依據(jù)。③綜合運