我國醫(yī)療機構(gòu)有效運作的制度研究.pdf

1、一個有效的醫(yī)療服務(wù)提供體系是保障人民群眾健康和構(gòu)建和諧社會的客觀要求。然而現(xiàn)在我國醫(yī)療機構(gòu)的運作扭曲、低效，成了整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的瓶頸，進而導(dǎo)致了醫(yī)藥合謀、藥價虛高、醫(yī)患糾紛頻繁、醫(yī)?；鸬托胶獾韧怀鰡栴}。醫(yī)療服務(wù)的公平性嚴重下滑，“看病貴”成了民眾難解的心病。2003年上半年突發(fā)的SARS充分表明，如果不對醫(yī)療機構(gòu)的不良運作現(xiàn)狀進行改革，不但人民群眾的健康無法得到保障，而且國民經(jīng)濟將難以可持續(xù)發(fā)展，社會難以長治久安。 為

2、了促使醫(yī)療機構(gòu)形成有效運作，政府先后出臺了若干種改革措施，但至今為止改革的有限突破主要集中在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理模式和運行機制方面，而那些阻礙醫(yī)療機構(gòu)有效運作的體制性、結(jié)構(gòu)性深層次問題尚未得到有效解決，醫(yī)療機構(gòu)的有效運作急需系統(tǒng)的制度性突破。為此，本論文立足于我國衛(wèi)生事業(yè)的具體實踐，充分借鑒國外典型國家醫(yī)療機構(gòu)運作改革經(jīng)驗、吸取西方相關(guān)管理之精髓，利用定性分析與定量分析相結(jié)合、國際比較與國內(nèi)研究相結(jié)合的方法，對促成我國醫(yī)療機構(gòu)有效運作所需的

3、制度進行了研究，主要內(nèi)容如下： (一)對國際典型醫(yī)療服務(wù)體系模式中醫(yī)療機構(gòu)的運作機制進行了比較研究。本文首先對國際四種典型醫(yī)療服務(wù)體系模式中醫(yī)療機構(gòu)的運作機制進行了比較研究，對比了各自的優(yōu)點、問題和所采取的發(fā)展改革措施，從中提煉出國際醫(yī)療服務(wù)體系模式的綜合發(fā)展態(tài)勢是：第一，醫(yī)療服務(wù)的混合提供，而且私立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮著越來越大的作用；第二，“看門人”制度的廣泛采用；第三，政府直接干預(yù)的減少以及公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)的清晰和運作的獨立等，從

4、而給我國醫(yī)療機構(gòu)改革提供了重要的借鑒和啟示。 (二)系統(tǒng)剖析了我國醫(yī)療機構(gòu)的不良運作現(xiàn)狀及其形成機理。在對國際典型模式進行了比較研究之后，本論文接著系統(tǒng)地闡述了我國醫(yī)療機構(gòu)的不良運作現(xiàn)狀，并對以往的改革措施和效果進行了綜述，指出了現(xiàn)有改革的不足在于沒有找準不良現(xiàn)狀的形成機理。進而結(jié)合我國實際情況，建立了一個包含政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)和藥商等各個主體的數(shù)理模型，通過對模型的分析，得出我國醫(yī)療機構(gòu)不良運作現(xiàn)狀是醫(yī)療

5、機構(gòu)及其外部環(huán)境主體(政府、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)和藥商等)在既定環(huán)境和相對地位約束下追求自身利益最大化行為的必然結(jié)果。最后基于此形成機理，對以往改革失效的原因進行了解釋。 (三)論證了建立醫(yī)療服務(wù)混合提供制度的正確性、所需的成立條件以及實現(xiàn)途徑。利用古諾—納什寡頭模型，從理論上對現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)完全壟斷提供模式和四種可能的醫(yī)療服務(wù)提供模式進行了比較研究，證明了在當前情況下建立醫(yī)療服務(wù)混合提供制度的正確性和必要性。在此基礎(chǔ)上，分析了

6、醫(yī)療服務(wù)混合提供制度發(fā)揮作用的三個成立條件：第一，公立醫(yī)療機構(gòu)的目標是追求社會福利最大化；第二，私立醫(yī)療機構(gòu)的效率必須遠遠高于公立醫(yī)療機構(gòu)；第三，競爭是有效的，而且私立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)要有可競爭性。最后，研究了形成有效醫(yī)療服務(wù)混合提供制度的途徑，即：明確公立和私立醫(yī)療機構(gòu)的目標定位，促成競爭機制發(fā)揮正面作用，消除限制私立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的人為因素。 (四)提出并研究了促成醫(yī)療機構(gòu)有效運作的醫(yī)患間新制度——“社區(qū)‘看門人’制度”

7、。首先利用博弈模型對我國醫(yī)患之間現(xiàn)有制度安排進行了分析，指出在醫(yī)患現(xiàn)存的制度安排下，醫(yī)患之間最終的博弈均衡結(jié)果是一個不良的納什均衡，即醫(yī)生違規(guī)、患者或?qū)ｉT機構(gòu)不監(jiān)督核查，因此醫(yī)患之間現(xiàn)有制度安排是失效的，必須要對其進行改進或改革。接著本文提出了在現(xiàn)有制度安排下進行效果改進的幾個途徑：建立信息公開制度、拉開不同等級醫(yī)療機構(gòu)的收費差距、提高患者和專門機構(gòu)的監(jiān)督收益以及提高醫(yī)生的自律水平等。雖然上述途徑可能對現(xiàn)有制度安排的效果產(chǎn)生積極的影響，

8、但這些措施并不能改變現(xiàn)有制度安排的固有劣勢。于是，隨后本章在充分借鑒國外“看門人”制度內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實情，創(chuàng)造性地提出了醫(yī)患之間基于激勵的新制度安排——“社區(qū)‘看門人’制度”，并利用重復(fù)博弈理論證明了“社區(qū)‘看門人’制度”的內(nèi)在機理，為“社區(qū)‘看門人’制度”的優(yōu)勢提供了理論依據(jù)，最后提出了社區(qū)“看門人”制度的實現(xiàn)途徑。 (五)研究了為促成醫(yī)療機構(gòu)有效運作，政府所需的職能界定和管理體制匹配改革。政府管理體制不合理，從而政府

9、的職能不清、責任不明是醫(yī)療機構(gòu)運作中現(xiàn)存問題的重要成因，所以必須要對其進行改革。而醫(yī)療服務(wù)混合提供制度和“社區(qū)‘看門人’制度”的建立及其作用發(fā)揮，也都離不開政府的相應(yīng)配合和引導(dǎo)、推動，因此本章在對政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的職能進行界定的基礎(chǔ)上，分析了政府管理體制應(yīng)該進行的相應(yīng)配套改革，從而保證公、私醫(yī)療機構(gòu)能真正實現(xiàn)有效運作。 本文的創(chuàng)新之處：(1)系統(tǒng)論證了我國醫(yī)療機構(gòu)不良運作的形成機理，為醫(yī)療機構(gòu)深化改革提供了參考依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)不良運

10、作現(xiàn)狀形成機理不明，從而改革缺乏針對性，是現(xiàn)有改革難以奏效的重要成因。而本文通過對醫(yī)療機構(gòu)與其外部環(huán)境主體關(guān)系的定性和數(shù)理推證，系統(tǒng)透徹地證明了醫(yī)療機構(gòu)不良運作現(xiàn)狀是醫(yī)療機構(gòu)與其外部環(huán)境主體政府、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)和藥商等在既定政策、經(jīng)濟等環(huán)境和相對地位約束下追求自身利益最大化行為的必然結(jié)果。形成機理的清晰，為醫(yī)療機構(gòu)的深化改革提供了參考依據(jù)。 (2)利用古諾—納什寡頭模型，從理論上對公立醫(yī)療機構(gòu)完全壟斷提供制度模式、公立醫(yī)療機

11、構(gòu)寡頭壟斷提供制度模式、私立營利性醫(yī)療機構(gòu)完全壟斷提供制度模式、私立營利性醫(yī)療機構(gòu)寡頭壟斷提供制度模式以及公私醫(yī)療機構(gòu)混合提供制度模式等進行了比較研究，論證了醫(yī)療服務(wù)公立壟斷提供的缺陷，指出了當前采用醫(yī)療服務(wù)混合提供制度的顯著優(yōu)勢。在此基礎(chǔ)上更進一步研究了混合提供制度的成立條件和形成途徑。 (3)從醫(yī)患兩方面分析研究了醫(yī)患之間現(xiàn)有制度安排失效的原因，結(jié)合中國的具體實踐，首次提出了醫(yī)患之間基于激勵的新制度安排——“社區(qū)‘看門人’制