朱建貴主任醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)方方證的臨床經(jīng)驗(yàn)研究.pdf

1、1．研究目的： 經(jīng)方向來有“效如桴鼓”、“覆杯而愈”之美名。本院老年科朱建貴主任醫(yī)師從事臨床醫(yī)療工作三十余年，善用經(jīng)方治療各種疑難雜癥，本研究是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，提取數(shù)據(jù)，得出朱建貴主任醫(yī)師常用經(jīng)方的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，結(jié)合臨床實(shí)際醫(yī)案的剖析與探討，揭示朱建貴主任醫(yī)師如何應(yīng)用經(jīng)方方證的方式來治療臨床上各種常見病及疑難雜癥的組方原則與用藥規(guī)律，通過此論文的整理研究對(duì)專家的辨證思維模式有更進(jìn)一步的提升作用。 2．研究方法：

2、 本文采“方證相應(yīng)”的理論去設(shè)計(jì)，依照朱建貴主任醫(yī)師臨床最常應(yīng)用的八大經(jīng)方：甘麥大棗湯、酸棗仁湯、腎氣丸、四逆散、芍藥甘草湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯、黃連阿膠湯進(jìn)行劃分，試找出每一經(jīng)方(方-藥-癥)間的聯(lián)系，藥物的使用頻次及其癥狀分布規(guī)律，以及專家對(duì)常見癥狀的配伍用藥規(guī)律，通過交叉表等方式，以圖、表等直觀的方式呈現(xiàn)，輔以醫(yī)案加以證實(shí)分析討論，充分體現(xiàn)出朱建貴主任醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)方方證的臨床辨證規(guī)律。 3．結(jié)果： ①甘麥大棗湯(

3、128次)：掌握“臟虛而躁”為病機(jī)要點(diǎn)，陰血虧耗，五臟失于濡養(yǎng)，五志之火內(nèi)動(dòng)，以致心肝火旺，神明不守也，其因多為情志內(nèi)傷引發(fā)。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示本方以(心悸，烘熱汗出，舌紅，脈沉細(xì))癥狀多見，說明其陰虛的內(nèi)在本質(zhì)與本證基本一致。方中浮小麥與大棗的用藥頻次同占(127)次，并居首位，生甘草占(120)次，居次位。用治臟躁病的頻次最高，占(26)次；不寐病(22)次，居次位；汗證占(20)次，居第三位。本方更為朱建貴主任醫(yī)師臨床用治更年期患者伴有

4、潮熱、汗出癥等常選用的方曾怡禎劑，臟躁常與更年期患者并見，臨證專家常與知柏地黃丸、百合地黃丸及梔子豉湯合用；用治不寐病，常與酸棗仁湯合用。②酸棗仁湯(118次)：為虛煩不得眠的首選方，朱建貴主任醫(yī)師應(yīng)用本方于不寐者亦居首位。根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果顯示(失眠、汗出、心悸、多夢(mèng)、舌紅、脈細(xì))等癥狀多見，其心肝陰血不足之象，與本證原文“虛勞虛煩煩不得眠”有一定聯(lián)系。其中(酸棗仁117次、知母107次、茯苓101次)的使用頻次較高，生甘草(67)次

5、、川芎僅占(36)次，居末位，此非忽視此藥之作用，朱建貴主任醫(yī)師臨證見失眠者同時(shí)伴有頭痛不適癥狀等，方下川芎，取其辛竄上行，散邪而止頭痛。用治失眠病占了(61)次，居首位，失眠若伴有大便不調(diào)胃腑不和者，專家常與小承氣湯、平胃散合方；用治頭痛及眩暈病各占(9)次，并居次位，常與天麻鉤藤飲、芍藥甘草湯等合用，在這里川芎一般不予刪除，且用量較重；用治臟躁病占有(7)席，居第三位，常與甘麥大棗湯合方使用；伴有心煩者，常與梔子豉湯、甘麥大棗及四逆

6、散合方；口干者，常與小柴胡湯及六味地黃丸加減化裁等等。把握一個(gè)“虛”字，突破一個(gè)“眠”字，對(duì)本方的應(yīng)用才能得心應(yīng)手。 ③腎氣丸(89次)：數(shù)據(jù)結(jié)果顯示(舌淡暗，脈沉細(xì)，畏寒，下肢浮腫，腰痛)多見，與本證原文：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！蔽呛?。方中三補(bǔ)(山萸肉、山藥、熟地)的用藥頻次較三瀉(丹皮、澤瀉、茯苓)為高，再者，本方又為腎陽(yáng)不足的首選方，分析朱建貴主任醫(yī)師應(yīng)用本方意在滋養(yǎng)肝腎陰血，緩補(bǔ)腎中元陽(yáng)為考量

7、。附子在方中用藥頻次最高占(87)次，藉其大辛大熱之性，通行十二經(jīng)，走而不守，溫煦腎中之元陽(yáng)為主。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，應(yīng)用肉桂達(dá)61次>桂枝27次，居末位，前者引火歸元力專，后者以散寒濕除痹痛見長(zhǎng)，提示朱建貴主任醫(yī)師應(yīng)用腎氣丸時(shí)多以肉桂代替桂枝。本方用治內(nèi)科疾病以水腫病(32)次，居首位；汗證及腰痛病各占(8)次，同居次位。治療水腫病，本方常與五皮飲、五苓散、麻黃湯、四逆散等搭配使用；陽(yáng)虛汗出常與甘麥大棗湯、知柏地黃丸或牡蠣散合方；腰椎病、骨

8、質(zhì)疏松癥常與芍藥甘草湯與活絡(luò)效靈丹合方等等。本證為腎陽(yáng)虛所主，其陽(yáng)曾怡禎虛畏寒又以腰部以下明顯，此乃本方辨證關(guān)鍵所在，掌握此辨證要點(diǎn)，應(yīng)用范圍隨之?dāng)U大。④四逆散(62次)：方中用藥頻次芍藥61次>柴胡60次，兩藥的用藥頻次相當(dāng)，取其芍藥入血分，柴胡走氣分，柴、芍合用調(diào)氣血于其中；生甘草56次>炒枳實(shí)51次。芍、甘配伍，柔緩肝急，并枳實(shí)專主下行，四藥合用，藥力并行于上、下、內(nèi)、外，使邪氣得透，氣滯得散，陽(yáng)郁得達(dá)，諸證得愈。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示(舌

9、紅，苔黃或膩，納差、腹脹)為胃腸道及消化系統(tǒng)經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的癥狀，這些多為肝郁失疏，腸道氣機(jī)紊亂相關(guān)。掌握本方總以調(diào)暢氣機(jī)為要，具升降、開闔、通陽(yáng)、宣郁之效，為熱厥的首選方劑，更為今日內(nèi)科疏肝健脾和胃的重點(diǎn)方劑。肝氣失于調(diào)暢，導(dǎo)致周身氣機(jī)逆亂厥逆，為本病致病關(guān)鍵。師法而不泥其方，處方用藥?kù)`活，方能擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。 ⑤芍藥甘草湯(55次)：數(shù)據(jù)結(jié)果顯示(頭痛、腰痛，腿抽筋，睡眠不好)等癥狀多見，疼痛癥又為本方常見證候，其中用治頭痛病

10、占(27)次，腰痛病(10)次，各居首位及次位。通過(芍、甘)同用，酸甘化陰，柔肝緩急止痛。方中兩者的用藥頻次近似，芍藥占(53)次，生甘草占(51)次，其中甘草在此專家采生用居多，臨證芍藥須重用。芍藥甘草湯酸甘而緩拘，對(duì)于筋脈失養(yǎng)之疼痛證，或急性痙攣之腹痛癥等等，本方有較好的緩急止痛效果。掌握陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)為辨證要點(diǎn)，治療采養(yǎng)血柔肝，緩急止痛為大法。 ⑥小柴胡湯(42次)：數(shù)據(jù)結(jié)果顯示(口苦、納差、脈弦)與本證原文：“往來

11、寒熱，胸脅苦滿，默默(表情淡默)不欲飲食，心煩喜嘔”、“口苦咽干目眩，舌淡苔薄黃，脈弦。”甚為相符。舌紅苔薄黃或膩，頭暈、失眠均可視為少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽郁痰擾所致，方-藥-癥相符，方證合拍。方中諸藥的應(yīng)用頻次相近，約(40)次，用治眩暈病占(9)次，居首位；不寐病占(8)次，居次位；發(fā)熱與頭痛病各占(4)次，居第三位。眩暈者，專家常與天麻鉤藤飲合方；失眠者，常與酸棗仁湯合方；耳鳴者，常與杞菊地黃丸合方；發(fā)熱者，常與三仁湯、升降散或青蒿鱉甲

12、湯合方。本證雖有“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。"一說，但臨床上這些主癥往往不全具備，這就要求在辨證過程中“抓主癥”，所謂抓主癥就是抓住一個(gè)至兩個(gè)具有統(tǒng)帥全曾怡禎局、影響其他癥狀，且能反映該方證病機(jī)特點(diǎn)的癥狀，才是應(yīng)用本方劑的要素。小柴胡湯攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，有和解少陽(yáng)，疏利三焦，調(diào)達(dá)升降，宣通內(nèi)外，運(yùn)行氣血之功效，為和解法之首選方，更為當(dāng)今臨床應(yīng)用最廣的方劑。 ⑦半夏瀉心湯(22次)：數(shù)據(jù)結(jié)果顯示(惡心、反酸、燒

13、心，舌紅苔黃或膩)等癥狀多見，追咎其因皆屬胃阻氣逆，痰、濕、食積等致病物質(zhì)交雜于中，脾胃升降失常，寒熱痞塞于心下所致。是故，數(shù)據(jù)顯示的結(jié)果與本證原文所引起之痞滿不適，病機(jī)基本一致，其中舌象之辨更為本證關(guān)鍵點(diǎn)。其中以夏、連、芩、姜的用藥頻次相當(dāng)約(20)次，依排列順序各居前四位；大棗應(yīng)用(17)次、生甘草(16)次、黨參(12)次，居末位，專家在應(yīng)用此方時(shí)少予刪減，同治心下痞滿、寒熱虛實(shí)不調(diào)的要藥。本方用治胃痛病占(12)次，居首位，胃痞

14、病占(7)次，居次位，不寐病占(3)次，居第三位。由于脾胃素虛，心下痞滿，胃失和降，不能升清降濁，無(wú)形寒熱氣結(jié)于心下而成痞滿，方中寒溫并用，更為心下胃脘不耐寒熱者所接受；合參、草、棗消補(bǔ)并投，既消痞又健胃，共治心下痞滿，為寒熱不調(diào)之要方。 ⑧黃連阿膠湯(19次)：治腎水不足，心火偏亢的失眠(少陰熱化證)。挖掘結(jié)果顯示(苔黃、失眠、舌紅，脈沉或細(xì)，心煩、耳鳴)等癥狀在此多見，與原文所示：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃

15、連阿膠湯主之。"甚為相符。少陰熱化，水火不濟(jì)可致失眠的發(fā)生，而耳鳴更多時(shí)候?yàn)槟I虛肝擾所致。方中諸藥的用藥頻次約(18)次，用治失眠獨(dú)占(17)次，為諸病之冠；腦鳴、郁證各占有一席，并居次位，上述結(jié)果說明本方專家用治失眠最多。治療此類失眠者，朱建貴主任醫(yī)師常與交泰丸、梔子豉湯及酸棗仁湯合用；兼有腹脹者，常與平胃散、溫膽湯、四逆散等合用。失眠的發(fā)生與多種生理、心理、病理因素相關(guān)，其中與胃腑不和的關(guān)系尤為密切，臨證須綜合分析考量。掌握本方以少

16、陰熱化為關(guān)鍵點(diǎn)，育陰清熱為其不變的法則。 4．結(jié)論： 經(jīng)方之所以貴為經(jīng)典之方，每一方大多有其對(duì)應(yīng)的方證外，更重要的是每一經(jīng)方有其獨(dú)特的理論架構(gòu)，其理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣。臨床辨證準(zhǔn)確，方曾怡禎證對(duì)應(yīng)可以是一方多證，即(異病同治)的概念。中醫(yī)治病并非盲無(wú)目的的求之，而是根據(jù)每位患者所屬病機(jī)，分析其致病因素，得出一套符合其方證之法而治之，而非見是癥用是藥，此乃還原中醫(yī)“治病求本”概念?！秱摗返?6條：“觀其脈證，知犯何逆