硬脊膜破裂修補術后行硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性和效果.pdf

1、研究背景與目的: 在硬脊膜破裂修補后術后患者中，因鎮(zhèn)痛藥液可能會透過硬膜裂隙入腦脊液增加呼吸抑制或局麻藥副作用發(fā)生的可能性，且經驗缺乏，基于安全性考慮，臨床醫(yī)生不采用PCEA方式對硬脊膜破裂修補后患者作術后鎮(zhèn)痛。為探討此類患者手術后采用硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性和用藥的科學性，本研究擬采用不同劑量嗎啡復合羅哌卡因對患者作PCEA術后鎮(zhèn)痛，在患者獲得滿意安全的鎮(zhèn)痛效果時，測定不同時點的嗎啡血藥濃度，得出臨床安全用藥劑量范圍，并分析其安全性

2、。 資料與方法:選擇2004年至2006年行腰椎間盤摘除術1200余例患者中的40例，男24例，女16例， ASAIⅠ或Ⅱ級，身高150～175 cm，體重50～70kg，年齡20～60歲，心肺肝腎功能良好，無藥物濫用或成癮病史，凝血功能無異常，無目前正在或準備接受低分子肝素治療、硬膜外穿刺部位存在局部感染等PCEA禁忌證，能正確理解鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分，無藥物過敏史，無使用藥物禁忌，研究實施前均簽署知情同意書。在術中腰<,3,4>或

3、腰<,4,5>硬脊膜背側撕裂長0.-1cm，并行修補的20例為實驗組，隨機分為A、B組，每組各10例，另外20例為同期同類手術硬脊膜完整患者為對照組，隨機分為C、D組，每組各10例。 40例患者術前30分鐘以阿托品0.01mg/kg，苯巴比妥2mg/kg肌注。手術切口部位為脊柱背側以腰<,3,4>或腰<,4,5>為中點，長約5cm-8cm。全部病例采用硬膜外腔麻醉、鎮(zhèn)痛，T<,11,12>間隙穿刺向下置管。麻醉平面控制在T<,8

4、>以下，手術切皮前常規(guī)靜脈注射芬太尼1μg/kg，硬膜外腔給予0.75％羅哌卡因14-16ml，劑量根據麻醉平面測試結果酌情追加，血壓及心率的波動控制在基礎值的20％以內。麻醉后停留尿管至術后48h。術后采用APM-13960電子泵PCEA鎮(zhèn)痛，用藥配方為嗎啡5 mg、羅哌卡因150 mg(75mg/10ml/Amp.×2)和胃復安10mg混合后加生理鹽水至100 ml，混合液中嗎啡濃度為0.005％，羅哌卡因為0.15％，胃復安為0.

5、01％。A、B、C、D四組用藥量分別為0.5ml/h、0.6ml/h、1.0ml/h和2.0ml/h，追加劑量1ml/次，鎖定時間均30分鐘。在手術結束時統(tǒng)一開始PCEA鎮(zhèn)痛并計時，鎮(zhèn)痛泵自動記錄用藥總量。 疼痛評分采用靜息時視覺模擬評分法(VisualAnalogue Scale，VAS)0-10級記分，0為無痛，10為劇痛，(3為良好，3-4為基本滿意，≥5為差。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評估法，1分煩躁不安，2分安靜合作

6、，3分嗜睡能聽從指令，4分睡眠，對外界呼喚敏捷，5分睡眠對外界呼喚遲鈍，6分深睡對呼喚無反應。Bromage評分記錄下肢運動情況，0級-無運動阻滯；1級-不能抬腿；2級-不能彎曲膝部；3級-不能彎曲踝關節(jié)；4級-腳趾不能活動。記錄患者術后4h、12h、24h的VAS評分、Ramsay評分和Bromage評分，平均動脈壓(MAP)、心率(P)、呼吸頻率(R)、脈搏氧飽和度(SpO<,2>)，其他鎮(zhèn)痛藥輔助使用情況、鎮(zhèn)痛泵實際追加用藥次數、

7、患者主觀按壓次數、系統(tǒng)PCEA泵自動記錄鎮(zhèn)痛期進藥量。觀察術后48h內惡心嘔吐、瘙癢、頭暈、呼吸抑制等各種不良反應的發(fā)生率。血藥濃度測定：術后2h、4h、12h、24h取4ml靜脈血離心血漿放置．20℃保存待測，用<'125>I雙抗體放射免疫法測定血漿嗎啡濃度，(測量儀器：廣州醫(yī)學院放免教研室的上海原子核研究所日環(huán)儀器廠SN-695B型智能放免γ測量儀；測定嗎啡濃度用北京海軍放免中心提供的試劑盒)，均采用雙管測定，取其平均值。

8、用方差分析和t檢驗比較4個組間計量資料的差異顯著性，計數資料用卡方檢驗。嗎啡血藥濃度測定數據輸入SPSS10.0統(tǒng)計軟件包處理，以單因素方差分析比較各時間點血藥濃度差異，并以SNK-q檢驗進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果: 1．四組患者的年齡、身高、體重、ASA分級比、性別比例均無顯著差異。 2．四組患者術式、術中麻醉用藥量組間比均無顯著差異。 3．Ramsay鎮(zhèn)靜評分：A、B、C、D組術

9、后4h分別為2.00±0.00、2.20±0.40、2.00±0.00、2.00±0.00，組間兩兩比較無顯著差異。術后12h分別為2.00±0.00、2.80±0.75、2.00±0.00、2.20±0.40，術后24h后分別為2.20±0.40、2.80±0.75、2.10±0.30、2.20±0.40。術后12h、24h B組鎮(zhèn)靜平分高于A、C、D組(P<0.05)。A、C、D組間兩兩比較無顯著差異。 4．VAS鎮(zhèn)痛評分：

10、A、B、C、D組術后4h分別為2.50±0.50、2.60±0.50、3.80±0.75、2.60±0.66；術后12h分別為2.40±0.49、2.40±0.49、4.80±0.40、2.30±0.46；術后24h分別為1.70±0.46、1.70±0.46、4.70±0.46、1.90±0.30；A、B、D組在術后各時點VAS評分均較C組低(P<0.05)。A、B、D三組間兩兩比較差別無顯著性。 5．Bromage評分：A、

11、B、C、D組術后4h分別為1.10±0.30、1.50±0.50、1.30±0.46、1.40±0.49；術后12h術分別為0.40±0.49、0.00±0.00、0.50±0.50、0.60±0.49；術后24h均為0.00±0.00。四組間無顯著性差異。 6．術后24h內嗎啡總用量(mg):A、B、C、D組分別為0.675±0.046、0.752±0.039、3.500±0.299、2.780±0.075。A、B比較無顯著差

12、異；A、B組用量明顯低于C、D組(P<0.01)，C組用量比D組多(P<0.05)。 7．術后24h內羅哌卡因總用量(mg):A、B、C、D組分別為2.025±0.138、2.310±0.116、10.500±0.747、8.340~0.225。A、B組比較無顯著差異；A、B組用量明顯低于C、D組(P<0.01)，C組用量比D組多(P<0.05)。 8．嗎啡血藥濃度(ng/ml)：A、B、C、D組術后2h分別為23.76

13、±6.93、16.93±1.54、31.72±7.23、65.90±7.48；術后4h分別為18.45±6.89、18.98±1.19、52.94±7.75、65.99±14.75；術后12h分別為18.35±8.89、23.25±1.62、65.99±4.75、52.94±7.74；術后24h分別為19.22±8.38、25.55±3.85、60.14±4.62、45.14±4.62。術后2h嗎啡血漿濃度C組低于D組，A組高于B組(P

14、<0.05)；術后24hB組高于A組，C組高于D組(P<0.05)。C、D組血漿嗎啡濃度高于相應時點A、B組(P<0.05或0.01)。術后4h、12h血漿嗎啡濃度A、B組及C、D組間比較結果均無顯著性差異。 9．術后24h內鎮(zhèn)痛聯合藥液藥物容量(ml)：A、B、C、D組分別為13.50±0.92、15.40±0.71、70.00±7.00、55.60±1.50。A、B組用量明顯低于C、D組(P<0.01)，A、B組比較無顯著差

15、異；C組用量比D組多(P<0.05)。 10．鎮(zhèn)痛泵追加次數：A、B、C、D組實際追加次數分別為1.50±0.92、0.80±0.75、23.00±2.49、3.80±0.75；自主按壓次數分別為2.00±1.10、1.00±1.10、25.10±1.97、5.90±1.45。C組按壓次數明顯多于A、B、D組，D組按壓次數多于A、B組(P<0.05)，A、B組間比較無顯著性差異。 11．四組患者鎮(zhèn)痛期間呼吸循環(huán)平穩(wěn)。各組

16、在術后2h、4h、12h、24h的HR、MAP、SpO<,2>、RR組間比較無顯著性差異。 12.A組無瘙癢、嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生；B組有3例輕度頭暈、3例輕度嗜睡、無瘙癢、惡心、嘔吐的發(fā)生；C組有1例輕度瘙癢、無嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生；D組有2例輕度瘙癢，頭暈、惡心、嘔吐各1例，無嗜睡病例。與A、C、D組比較，B組不良反應發(fā)生率高(P<0.05)，A、C、D組間比較無顯著差異。 13．四組患者都能達到鎮(zhèn)痛，但

17、滿意度不同，C組BCS舒適度評分低于A、B、D組(P<0.05)。 14．四組患者均未發(fā)生高平面阻滯和全脊麻，無呼吸抑制和腦脊髓膜炎發(fā)生。 15．四組患者均未發(fā)生穿刺點感染、硬膜外血腫、神經損傷、硬膜外導管脫出或阻塞。 結論: 1．脊椎手術硬脊膜不完整修補術后用0.005％嗎啡和0.15％羅哌卡因混合液作PCEA，安全且效果良好，速度以0.5ml/h最宜，并發(fā)癥發(fā)生率與硬脊膜完整時PCEA無差異。