冠狀動脈臨界病變粥樣硬化易損性斑塊的血管內超聲特征及分子機制的研究.pdf

1、背景：
　　隨著社會的發(fā)展及生活質量的提高,冠心病(coronary heart di sease,CHD)的發(fā)病率日益增高,因此,冠心病的診斷越來越受到人們及醫(yī)生們的關注,準確估測冠脈病變狹窄嚴重程度在冠心病的診斷及治療中至關重要。冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)可顯示冠心病患者的冠脈管腔狹窄程度,長期以來,一直被認為是診斷冠狀動脈病變的“金標準”。然而,這種技術只能提供管腔的二維圖像而不能顯示管

2、壁斑塊特征和血管重構情況,而且受投照角度的限制,CAG可能低估冠狀動脈狹窄的嚴重程度,甚至不能正確診斷病變的存在,在評價冠脈病變方面存在不可避免的缺陷。隨著血管內超聲成像(intravascularultrasound.IVUS)技術的出現(xiàn)彌補了以上缺陷,通過高頻超聲探頭插入到冠狀動脈內,通過超聲實時顯像可充分的顯示冠狀動脈的橫截面圖像,不僅可以顯示冠狀動脈的管腔、血管壁組織、冠脈管腔的大小,可以更清楚的顯示冠脈血管管腔、斑塊的大小、組

3、成成分及形態(tài)情況,為冠脈病變的診斷及治療提供重要指導作用,因此有“活體組織學”之稱。
　　近年的研究發(fā)現(xiàn),急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)多發(fā)生于冠脈輕中度狹窄的臨界病變患者中,急性心肌梗死前近期冠脈造影顯示,65%的患者冠狀動脈內徑狹窄＜50%,85%的患者冠狀動脈內徑狹窄＜70%。表明動脈粥樣硬化(arteriosclerosis,AS)是一個穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期交替的非線性過程,這一過程取

4、決于斑塊的穩(wěn)定性而不是斑塊的大小,穩(wěn)定斑塊可不產(chǎn)生任何癥狀或僅有勞力型心絞痛,而易損斑塊可導致心臟性猝死和ACS的發(fā)生。動脈粥樣硬化(AS)易損斑塊的破裂、血栓形成是急性冠脈綜合征(ACS)的主要發(fā)病機制。
　　眾多研究表明大部分冠心病患者存在一個或多個危險因素,由于傳統(tǒng)的危險因素不能解釋所有的冠脈突發(fā)事件,所以越來越多的學者找尋其他的危險因素,研究最多的是炎癥因素參與了冠脈突發(fā)事件的發(fā)生。到目前為止炎癥已經(jīng)是公認的動脈粥樣硬化(

5、AS)發(fā)生發(fā)展過程中的主要因素,多種炎癥因子參與粥樣硬化斑塊的形成及進展。炎癥因子CD36、Fractalkine及脂蛋白相關磷脂酶A2(Lecithinenzyme lipoprotein A2,LP-PLA2)參與了斑塊不穩(wěn)定的發(fā)生和發(fā)展過程,與斑塊的易損性關系密切。
　　本研究通過比較不穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈臨界病變組和嚴重病變組間斑塊的IVUS特征以及炎癥因子CD36、Fractalkine及LP-PLA2水平的差異,探明冠

6、脈臨界病變斑塊的易損性,為冠脈臨界病變的診斷和進一步治療提供幫助。
　　研究目的：
　　1.探討不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈臨界病變粥樣斑塊的血管內超聲特征。
　　2.明確血管內超聲指導冠脈臨界病變進行冠脈介入治療的可行性。
　　3.探明外周血CD36、Fractalkine及LP-PLA2水平變化與冠脈病變程度的關系。
　　資料與方法：
　　選擇不穩(wěn)定型心絞痛患者120例,根據(jù)冠狀動脈造影結果分為:嚴

7、重病變組(管腔狹窄率＞70%)40例及臨界病變組(50%-70%)80例。兩組患者均采用美國Boston scientific公司產(chǎn)iLab型血管內超聲儀進行病變部位的檢查。血管內超聲探頭為3.2F,頻率為40MHz。將0.014英寸導引鋼絲送至病變血管遠端,常規(guī)冠狀動脈內注入0.2mg硝酸甘油后,沿導引鋼絲插入血管內超聲探頭導管,通過狹窄病變至血管遠端,然后緩慢回撤探頭導管,標記斑塊遠端、近端圖像,檢測兩組患者冠脈斑塊的性質、外彈力膜

8、面積(External Elastic MembraneArea,EEMA)、管腔面積(lumen corss-sectional area,LA)、斑塊面積(plaqueArea,PA)、斑塊負荷(plaque burden,PB)及血管重構指數(shù)(remodeling index,RI)等參數(shù)指標并指導冠脈介入治療。按照公式計算偏心指數(shù)(EccentricityIndex,EI)、PB和RI:EI=(Dmax-Dmin)/Dmax,P

9、B=PA/EEMAx100%。RI=病變處EEMA/參考部位近端與遠端EEMA平均值。根據(jù)患者有典型的心絞痛癥狀,心電圖的變化顯示病變處于缺血靶血管(即罪犯血管),IVUS顯示斑塊負荷≥70%。符合上述標準的給予行冠脈介入治療,否則給予非介入治療。無菌條件下抽取肘靜脈血5ml,血清標本凍存于-80℃冰箱中以備應用。采用ELISA法檢測血清中CD36、Fractalkine和LP-PLA2水平。
　　統(tǒng)計分析應用SPSS17.0軟件

10、進行統(tǒng)計學檢驗分析,計量資料,符合正態(tài)分布的用-x±s表示,不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney檢驗,用中位數(shù)M(5%-95%)表示,計數(shù)資料采用x2檢驗,P值小于0.05具有統(tǒng)計學意義
　　結果：
　　1.兩組在年齡、性別、吸煙史、家族史及高血脂等方面差異無統(tǒng)計學意義。高血壓病、糖尿病患病率及中性粒細胞比率臨界病變組均小于嚴重病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)
　　2.嚴重病變組的脂

11、質斑塊數(shù)明顯小于臨界病變組(p＜0.01);鈣化性斑塊及混合性斑塊數(shù)大于臨界病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。
　　3.嚴重狹窄病變組病變部位血管的外彈力膜面積EEMA、斑塊面積PA及斑塊負荷PB明顯大于臨界病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。
　　4.根據(jù)IVUS結果顯示斑塊負荷≥70%的給予介入治療。發(fā)現(xiàn)介入組外彈力膜面積EEMA、斑塊面積PA、斑塊負荷PB、偏心指數(shù)EI和重構指數(shù)RI均

12、大于非介入組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05～0.01)。
　　5.嚴重病變組血清中CD36的水平大于臨界病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);嚴重病變組患者血清中Fractalkine及LP-PLA2的水平與臨界病變組相比,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)
　　結論：
　　在本研究中,通過對比研究不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變和嚴重狹窄病變的IVUS和血清學,得出以下結論:
　　1.

13、不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨界病變具有典型的易損斑塊的特征:偏心分布的具有較大脂質核的低回聲斑塊,病變處顯示明顯的正性重構。
　　2.IVUS能夠指導冠脈臨界病變的介入治療:IVUS指導下,臨界病變組74%行冠脈介入治療。介入治療組病變部位血管的外彈力膜面積、斑塊面積、斑塊負荷及重構指數(shù)明顯大于非介入組,介入治療組血管的最小管腔面積均小于4mm2。因此,根據(jù)患者有典型的心絞痛癥狀,心電圖的變化顯示病變處于缺血靶血管(即罪犯血管),IVU