腦出血急性期腦組織細(xì)小動脈的臨床病理研究.pdf

1、研究背景：腦血管疾病是嚴(yán)重危害人類健康的一類疾病，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10％，50％～70％的存活者遺留有肢體癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾。根據(jù)病理性質(zhì)，腦血管疾病可分為缺血性卒中(ischemic stroke)和出血性卒中(hemorrhage stroke)。前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血<'[1]>。缺血性卒中歷來是基礎(chǔ)和臨床研究的重點(diǎn)，收到廣泛的關(guān)注，研究較為深入，

2、近年來取得了較大的進(jìn)展；而出血性卒中特別是腦出血的研究一直沒有得到應(yīng)有的重視，研究相對滯后。腦出血是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，約占全部腦卒中的8％～14％，發(fā)病后30天內(nèi)死亡率高達(dá)45％左右<'[2,3]>，因此加強(qiáng)腦出血的研究具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。 近年來，許多學(xué)者開始專注于腦出血的研究，并發(fā)現(xiàn)細(xì)小動脈的基礎(chǔ)病變在腦出血的發(fā)病機(jī)制中占有十分重要的地位，其中尤以細(xì)動脈硬化及玻璃樣變性為高血壓性腦出血的首要血管病理改變<'[4]>。同

3、時，腦血管淀粉樣變(cerebralamyloid angiopathy，CAA)也是高齡(大于70歲)患者腦葉部位出血主要的血管病理改變之一<'[5]>。 炎癥是具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷發(fā)生的反應(yīng)，包括酶的活化、介質(zhì)釋放、體液外滲、細(xì)胞遷移等一系列復(fù)雜過程。目前卒中后的炎癥反應(yīng)研究多集中在缺血性卒中特別是缺血再灌注后的炎癥過程，許多研究均支持炎癥反應(yīng)參與了缺血后的腦損傷。缺血后的炎癥細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核／巨噬

4、細(xì)胞和激活的小膠質(zhì)細(xì)胞。在炎癥反應(yīng)出現(xiàn)之前有細(xì)胞因子如IL-1β、IL—6、TNF—α和IFN—γ的表達(dá)，它們具有參與免疫調(diào)節(jié)和趨化的作用，促進(jìn)白細(xì)胞粘附于內(nèi)皮細(xì)胞，從而引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生更多的炎癥因子，這些均可加重腦缺血損傷<'[7]>。和腦梗死相比，關(guān)于腦出血后的炎癥反應(yīng)的研究較少，但由于出血后也同樣存在病灶周圍的缺血以及炎癥因子的釋放，所以近年來出血后炎癥反應(yīng)的存在已經(jīng)逐漸越來越多的得到學(xué)者們的關(guān)注和研究，并在一些動物實(shí)驗(yàn)

5、中得到了證實(shí)。但迄今為止，關(guān)于人的腦組織標(biāo)本特別是活體標(biāo)本的腦出血后炎癥反應(yīng)的研究仍未見報道。腦出血后炎癥反應(yīng)的核心是白細(xì)胞的粘附和侵潤，雖然有選擇素家族、整合素家族、免疫球蛋白超家族三種主要的粘附因子在白細(xì)胞的粘附中起者重要的作用，但白細(xì)胞粘附的完成主要是靠粘附分子特別是細(xì)胞問粘附分子-l(ICAM-1，intercellular adhesion molecule-1，CD54)來實(shí)現(xiàn)的，它在炎癥反應(yīng)中的表達(dá)對整個炎癥過程起著至關(guān)重

6、要的作用。 白細(xì)胞共同抗原(LCA，leukocyte commonantigen，CD45)是一種單鏈跨膜糖蛋白，廣泛地存在于T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面<'[8]>，它能夠通過對蛋白酪氨酸激酶(PTKs)的調(diào)節(jié)，在淋巴細(xì)胞的發(fā)育和活化中起重要作用<'[9]>。 因此，通過對ICAM-1和LCA在腦出血后表達(dá)的研究，有助于我們了解腦出血后腦實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)機(jī)制，并有利于我們盡早采取相應(yīng)的干預(yù)措施阻

7、斷腦出血后損傷級鏈反應(yīng)，對臨床更有效地防治腦出血具有十分重要的理論和應(yīng)用價值。 研究目的：本實(shí)驗(yàn)以自發(fā)性腦出血患者急性期的腦組織標(biāo)本為研究對象，觀察其急性期顱內(nèi)血腫內(nèi)部及血腫周圍腦組織的病理改變。探討：1.自發(fā)性腦出血患者顱內(nèi)細(xì)小動脈的病理改變基礎(chǔ)；2.不同時間的自發(fā)性腦出血炎癥反應(yīng)，主要是CD54以及CD45的表達(dá)特征。研究方法：自發(fā)性腦出血患者組43例，均排除創(chuàng)傷、血液系統(tǒng)疾病、抗凝和溶栓治療后等繼發(fā)因素。其中男33例，女1

8、0例；年齡18～88歲，平均55歲。全部患者均經(jīng)頭顱CT明確診斷，按多田公式計算出血量為20～85ml，平均39ml；出血部位位于基底節(jié)區(qū)31例，腦干5例，腦葉6例，小腦1例；發(fā)病至手術(shù)時間：4小時～4天，其中<6小時2例，6～24小時25例(基底節(jié)區(qū)18例)，24小時～48小時10例(基底節(jié)區(qū)6例)，>48小時6例(基底節(jié)區(qū)5例)?；坠?jié)區(qū)、腦葉及小腦出血患者采用YL-I型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎針穿刺清除顱內(nèi)血腫，腦干出血采用頭顱CT引導(dǎo)立

9、體定向血腫清除術(shù)，病理取材均為手術(shù)過程中引流出的腦組織。對照組6例，男4例，女2例；年齡25～70歲，平均58歲，均來源于因非腦部疾病死亡的尸檢病人。 首先，所有腦出血患者腦組織均經(jīng)固定、脫水、透明、浸蠟、包埋等，切片后行蘇木素-伊紅和剛果紅染色，鏡下觀察細(xì)小動脈的病理變化。然后，將29例基底節(jié)出血患者按6～24小時、24小時～48小時及其>48小時分為三個組，與對照組患者一起行ICAM-l、lCA免疫組化染色，每張切片均在顯微鏡下隨機(jī)

10、觀察不重疊的5個高倍視野，分別計數(shù)免疫陽性細(xì)胞或微血管。用SPSSl0統(tǒng)計軟件包計算每組患者的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，用完全隨機(jī)方差分析做統(tǒng)計學(xué)處理，以p=0.05做為顯著性差異界限，比較對照組與三個不同時間段腦出血組之間的差異，若方差分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義時，進(jìn)一步行多重比較；方差齊則采用LSD法，方差不齊則采用Tamhane法。結(jié)果：1.本實(shí)驗(yàn)中有22例患者腦組織細(xì)小動脈的病變?yōu)閱渭兗?xì)小動脈硬化性改變，占總例數(shù)的51.16％；有6例患者腦組

11、織可見透明變性的細(xì)動脈間有部分細(xì)動脈呈急性變性或壞死性改變，占總例數(shù)的13.95％；有3例患者腦組織可見小動脈粥樣硬化，占總例數(shù)的6.98％，其中有2例同時伴有細(xì)動脈硬化性改變；有5例患者腦組織可見細(xì)動脈內(nèi)血栓形成，占總例數(shù)的11.63％；另有7例患者病理切片未見到明確血管病變。2.所有患者經(jīng)剛果紅染色，在偏光顯微鏡下觀察 血管壁，對6例腦葉出血腦組織進(jìn)行重點(diǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)其中3例有細(xì)動脈硬化性改變，但未發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積。3.10

12、例患者腦實(shí)質(zhì)中可見明顯的白細(xì)胞浸潤，主要為中性粒細(xì)胞，還有少量淋巴細(xì)胞；既可見到白細(xì)胞貼壁，又可見血管壁全層及四周有較多白細(xì)胞；其出血時間早至發(fā)病后6小時，晚至發(fā)病后4天。4.ICAM-1免疫組化結(jié)果：在腦出血組，29例患者均可見到陽性微血管及陽性細(xì)胞，以陽性微血管為主；而對照組6例標(biāo)本只有少量CD54表達(dá)或不表達(dá)；三個腦出血組與對照組相比，結(jié)果均有顯著性差異，P<0.01；6～24小時組與24～48小時及>48小時組比較，結(jié)果均有顯著

13、性差異，P<0.01；24～48小時組與>48小時組比較，結(jié)果無顯著性差異。5.LCA免疫組化結(jié)果：在腦出血組29例患者均可見到免疫陽性細(xì)胞，主要為淋巴細(xì)胞，而對照組6例標(biāo)本未見CD45表達(dá)，三個腦出血組之間比較，結(jié)果無顯著性差異。結(jié)論：1.腦出血患者最常見的腦組織血管病理基礎(chǔ)為細(xì)小動脈硬化玻璃樣變，少部分患者可見小動脈粥樣硬化及細(xì)動脈急性變性或壞死性改變；2.高血壓細(xì)小動脈硬化也是部分腦葉出血的臨床病理基礎(chǔ)；3.腦出血急性期存在著IC