頸內(nèi)動脈輸注異丙酚麻醉的可行性研究.pdf

1、本文擬比較犬頸內(nèi)動脈、頸總動脈和股靜脈輸注異丙酚的藥效學差異，探討動脈給藥的優(yōu)缺點；通過建立大鼠頸內(nèi)動脈給藥模型，持續(xù)輸注大劑量麻醉藥異丙酚，觀察大鼠異丙酚灌注腦區(qū)血管神經(jīng)組織的改變，從細胞、亞細胞和基因水平上驗證頸內(nèi)動脈直接給藥的安全性，為臨床麻醉采用此通路給藥提供安全性的參考；并進一步在臨床麻醉中實踐此法，以觀察頸總動脈給藥的麻醉效果，為循環(huán)呼吸功能不穩(wěn)定、肝腎功能受抑等危重病人的麻醉提供一種新的可供參考的麻醉方法。 本實驗

2、分三個方面。第一，犬頸內(nèi)動脈、頸總動脈和股靜脈輸注異丙酚的藥效學比較；第二，大鼠頸內(nèi)動脈持續(xù)輸注異丙酚對腦組織的影響；第三，經(jīng)頸總動脈持續(xù)輸注異丙酚麻醉效果的臨床觀察。 一、實驗材料 1、實驗動物健康成年雜種犬8條，體重9～17kg，雌雄不拘。健康Wistar大鼠100只，4～6月齡，體重280～320g，雌雄不拘，由中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院實驗動物中心提供。 2、主要試劑及藥品異丙酚(四川蜀樂，產(chǎn)品批號為05091

3、11，用于動物實驗；AstraZeneca S.P.A，產(chǎn)品批號：CP931，用于臨床實驗)，RNA提取液由綿陽天澤基因工程有限公司提供，TaKaRa試劑盒及DNA Marker大連寶生物公司提供，bcl-2、bax、β-actin基因引物由沈陽聯(lián)星生物技術有限公司合成。 3、主要儀器 HITACHI H-600透射電鏡(日本)，超薄切片機8800型(瑞典)，F(xiàn)oma深低溫冰箱(美國)，OLYMPUS顯微鏡(日本)，SI

4、GMA 1-13小型臺式離心機(美國)，Biometra PCR擴增儀(德國)，UV-visible Spectrometer UV300紫外分光光度計(英國)，BIO-RAD PowerPac200電泳儀(美國)，GFL水平搖床(美國)，Alphainnotech Chemi Imager 500凝膠電泳成像分析系統(tǒng)(美國)，思路高靶控泵TCI-I型(北京)，TKR-2000C小動物呼吸機(江西省特力麻醉呼吸設備公司)，RBP-1B型

5、大鼠血壓計(中日友好臨床醫(yī)學研究所)。 二、實驗方法： (一)動物實驗部分(犬)： 1、動物模型犬氯胺酮麻醉后分離出頸總動脈、頸內(nèi)動脈、股動脈和股靜脈，分別置入套管針并固定，肝素封管備用。觀察24h后常者進行不同給藥途徑實驗觀察。每條犬間隔24h，隨機行頸內(nèi)動脈、頸總動脈或股靜脈持續(xù)輸注異丙酚達相同麻醉深度，觀察不同給藥途徑的藥效學差異。 2、實驗分組自身對照性實驗設計。根據(jù)每條犬不同給藥途徑分為頸內(nèi)動脈

6、、頸總動脈和股靜脈組。 3、觀察指標： 不同給藥途徑輸注異丙酚達到相同麻醉深度(CSI=0～3)，并在此基礎上進行下述指標的觀測： (1) 給藥期間血流動力學差異； (2) 給藥期間呼吸參數(shù)的差異； (3) 麻醉誘導與蘇醒速度的差異； (4) 達相同麻醉深度下所需異丙酚用量的差異。 (二) 動物實驗部分(大鼠)。 1、動物模型腹腔注射異丙酚(100mg·kg<'-1>)麻醉

7、大鼠，分離出頸總動脈，結扎頸外動脈，頸總動脈置管持續(xù)輸注異丙酚或生理鹽水，股靜脈置管輸注生理鹽水或異丙酚，持續(xù)1h。 2、實驗分組 對照組：10只，頸內(nèi)動脈輸注生理鹽水(3ml·kg<'-1>·h<'-1>)、股靜脈輸注異丙酚(30mg·kg<'-1>·h<'-1>)。停止給藥4h后處死，取頸內(nèi)動脈置管側腦組織，進行光鏡、電鏡和RT-PCR檢測。 實驗組：90只，頸內(nèi)動脈輸注異丙酚(30mg·kg<'-1>·h<

8、'-1>)、股靜脈輸注生理鹽水(3ml·kg<'-1>·h<'-1>)。停止給藥4h后處死，取頸內(nèi)動脈置管側腦組織，隨機分3個亞組，各30例，分別在細胞水平上進行光鏡檢查(光鏡組)、在亞細胞水平上進行透射電鏡檢查(電鏡組)和在分子水平上進行半定量的bcl-2和bax mRNART-PCR檢測(RT-PCR組)。 3、觀察指標和方法 (1) 給藥期間血壓、心率和呼吸頻率的差異； (2) 腦組織病理檢查(光鏡)；

9、 (3) 腦組織超微結構檢查(電鏡)； (4) 腦組織中bcl-2和bax mRNA表達的檢測(RT-PCR法)。 (三) 臨床觀察部分。 1、病例選擇擇期腹部手術、術前預計手術時間在2h以上患者35例，年齡44～65歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，體重48～73kg，無精神異常、癲癇、出凝血障礙等病史，分為頸總動脈給藥組(24例)和靜脈給藥組(11例)。 2、監(jiān)測指標及方法全麻誘導后，頸總動脈組頸總動脈置管持

10、續(xù)輸注異丙酚；靜脈組通過靜脈輸注異丙酚維持全麻直至術終。記錄全身麻醉維持期間患者的HR、MAP、術中異丙酚的用藥量以及停止給藥后患者呼吸、意識恢復的時間。術后密切觀察患者，追問有無術中知曉，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物改變、肢體運動障礙等可能的頸動脈給藥的副作用、并發(fā)癥等。動脈給藥組術后1、2、3、6月4次電話隨訪。 研究結果： 一、犬頸內(nèi)動脈、頸總動脈和股靜脈輸注異丙酚的藥效學比較 犬頸內(nèi)動脈、頸總動脈和股

11、靜脈給藥達意識消失時、CSI=0～3持續(xù)10s、30min和60min時，異丙酚用量分別為37.3±8.4mg、76.1±24.3mg和146.9±48.3mg；108.3±35.1mg、221.3±47.4mg和353.3±89.2mg；254.3±60.1mg、474.9±122.5mg和845.8±206.8mg；395.4±108.9 mg、721.3±204.0mg和1401.4±410.4mg，均．P<0.01，即頸內(nèi)動脈、

12、頸總動脈用藥量分別是靜脈給藥量的25.4％～30.1％和50％。在腦電靜息各時點，頸內(nèi)動脈和頸總動脈給藥對血壓和呼吸的影響較靜脈給藥輕微；頸內(nèi)動脈給藥較頸總動脈給藥影響輕微。達腦電靜息所用時間和停藥后蘇醒時間，頸內(nèi)動脈、頸總動脈給藥明顯短于靜脈給藥；頸內(nèi)動脈給藥短于頸總動脈給藥。 二、大鼠頸內(nèi)動脈持續(xù)輸注異丙酚對腦組織的影響 1、大鼠頸內(nèi)動脈持續(xù)輸注異丙酚期間血壓、心率和呼吸頻律的變化對照組和實驗組在維持給藥期間血壓、心

13、率、呼吸均隨給藥時間延長逐漸下降或變慢；實驗組心率、呼吸減慢更顯著。 2、大鼠皮層神經(jīng)元和血管內(nèi)膜光鏡結構的變化對照組皮層神經(jīng)元的核仁與核膜清晰、完整，胞漿著色均勻；血管內(nèi)膜光滑連續(xù)，著色均勻。實驗組神經(jīng)元形態(tài)與對照組比較無明顯改變。 3、大鼠皮層神經(jīng)元和血管內(nèi)膜超微結構的變化神經(jīng)元：對照組神經(jīng)元細胞核形態(tài)規(guī)則，核膜光滑，染色質(zhì)分布均勻；細胞器豐富，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)分布規(guī)則，網(wǎng)腔均勻一致，表面附有較多核糖體顆粒；胞質(zhì)中還可見許

14、多大小一致、分布均勻的游離核糖體；線粒體發(fā)達，其外表面的雙層膜和內(nèi)部的嵴清晰可見；高爾基復合體極性明顯，囊腔規(guī)則。實驗組神經(jīng)元變化同對照組，無明顯改變。 毛細血管：對照組毛細血管結構正常。實驗組毛細血管變化同對照組，無明顯改變。 4、大鼠皮層bcl-2和bax基因表達的改變半定量RT-PcR方法檢測。各樣本均得到所擴增的cDNA目的片段。實驗組Bcl-2和bax mRNA的表達與對照組比較差異不顯著。 三、經(jīng)頸總

15、動脈持續(xù)輸注異丙酚麻醉效果的臨床觀察 頸總動脈和靜脈給藥達CSI=40±5并維持至術終異丙酚的用量分別為2.57±0.67mg·kg<'-1>和和5.72±1.37mg·kg<'-1>·h<'-1>(P<0.01)。在此麻醉深度下，頸總動脈組在維持麻醉初期近1/3患者血壓持續(xù)升高，有的甚至大于其基礎值的30％以上需要降壓治療，而靜脈組血壓基本平穩(wěn)，維持在低于基礎血壓15％水平波動。停藥恢復階段，頸總動脈組自主呼吸恢復和清醒速度均

16、明顯快于靜脈組，分別為6.70±4.93min和12.1±6.34min(P<0.01)、 18.45±10.39 min和26.10±8.32min(P<0.05)。 研究結論： 1、經(jīng)頸內(nèi)動脈或頸總動脈持續(xù)輸注異丙酚可以達到維持犬全身麻醉的目的；與靜脈給藥比較，犬頸內(nèi)動脈、頸總動脈給藥具有麻醉誘導快、用藥量少、血流動力學穩(wěn)定、呼吸抑制輕和蘇醒迅速等優(yōu)點；頸內(nèi)動脈給藥優(yōu)于頸總動脈給藥，但不如頸總動脈給藥方便；