經(jīng)皮電神經(jīng)刺激對腦卒中患者偏癱側(cè)上肢體感誘發(fā)電位的影響.pdf

1、研究背景: 腦卒中是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性的腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。1995年中華神經(jīng)科學(xué)會和中華神經(jīng)外科學(xué)會全國第四次腦血管病會議制定的關(guān)于腦卒中的診斷和分類標準將腦卒中分為腦梗死、腦出血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血三類。腦卒中是中老年人的常見病、多發(fā)病，是現(xiàn)今人類死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中發(fā)展最快、恢復(fù)最慢、死亡最多、致殘最重的病種，給人類造成極大痛苦，給家庭與社會帶來嚴重危害。據(jù)WHO公布的資料，

2、在57個國家中，有40個國家把腦中風(fēng)的死亡率列入了第3位，其中在日本和中國已占首位。我國的患病率109～217/10萬，死亡率116～148.8/10萬。腦卒中是中國疾病譜的主要致殘疾病之一，其致殘率高達70﹪-80﹪，其中有50﹪-70﹪遺留有明顯殘疾。而上肢功能障礙是最常見的后遺癥之一，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在發(fā)病初期有69﹪-80﹪的患者有上肢功能障礙，發(fā)病三個月后也仍有37﹪存在上肢精細動作控制方面障礙。 在腦卒中后癱瘓肢體的

3、康復(fù)中，神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)己得到廣泛應(yīng)用<'[5]>。神經(jīng)肌肉電刺激是指利用電流刺激神經(jīng)或肌肉，提高神經(jīng)和肌肉的功能，治療神經(jīng)肌肉疾患。大量臨床研究和動物實驗均證明有其輔助康復(fù)治療較對照組能顯著改善患者的肢體功能及日常生活活動能力。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)即是其中一種較為常見的治療手段，它是電極放在皮膚表面，通過低頻脈沖直流電刺激神經(jīng)纖維，達到治療目的，而從廣義上說任何采用表面電極的電刺激都可以稱作為TENS。TENS成功用于疼痛的治

4、療己有40年歷史，而自上世紀90年代以來，其在改善腦卒中患者感覺運動功能方面的作用己愈來愈受到重視。大量臨床研究己證明TENS能有效改善腦卒中患者的痙攣及感覺運動功能障礙，提高患者的生活自理能力。在中國，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在腦卒中的治療起著不可忽視的作用，以針炙最為受人們的肯定，這包括了傳統(tǒng)的針炙及現(xiàn)在的電針。有學(xué)者認為將TENS作用于針灸穴位上也可能興奮與電針作用于針炙穴位上類似的傳入纖維即Ⅰ類和Ⅱ類纖維，也有學(xué)者提出針灸穴位上的表面電刺激很可

5、能引出與針灸及電針產(chǎn)生的外周血液動力學(xué)功能相類似的生理及治療效應(yīng)。而針炙畢竟是一種侵入性的治療手段，可引起出血、感染、暈針等副作用，因此，TENS作為一種表面刺激，無傷害性，且容易掌握，現(xiàn)在研制的各種便攜式的機器更方便，對社區(qū)及家庭康復(fù)的開展也起到了很好的促進作用。 在腦卒中的診斷及預(yù)測預(yù)后方面，神經(jīng)電生理方面的研究逐漸受到人們的關(guān)注。有臨床研究表明體感誘發(fā)電位(SEP)可較敏感地預(yù)測腦卒中后功能恢復(fù)情況，并與F-M相關(guān)，并認為

6、SEP與發(fā)病時肢體的功能情況及肢體功能的恢復(fù)情況有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，當外周刺激時，從感覺皮質(zhì)發(fā)出的頻率具有控制長時程運動皮質(zhì)電位的作用，這提示感覺傳入可能作用于運動恢復(fù)。SEP己廣泛應(yīng)用于腦功能的研究，但TENS治療對SEP的影響方面的研究目前尚未見相關(guān)報道。 研究目的: 觀察單次TENS治療對腦卒中患者偏癱側(cè)上肢體感誘發(fā)電位的影響，為TENS治療的神經(jīng)機制提供客觀依據(jù)。 研究對象: 2006年4月~200

7、7年1月期間在中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中患者，共29例。 1．入選標準：根據(jù)中華神經(jīng)科學(xué)會和中華神經(jīng)外科學(xué)會1995年全國第四次腦血管病會議制定的關(guān)于腦卒中的診斷和分類標準，第一診斷為初發(fā)腦卒中(腦梗死或腦出血)；經(jīng)CT或MR確診；病灶位于一側(cè)大腦半球(大腦中動脈系統(tǒng))；年齡45~80歲；一側(cè)肢體偏癱，上肢屈肘肌群的肌力不大于4級；無感覺功能障礙；無失語：無認知功能障礙。 2．除外標準：腔隙性腦梗死；蛛網(wǎng)膜下

8、腔出血；進展型腦卒中；復(fù)發(fā)性腦卒中；病灶位于雙側(cè)大腦半球、小腦或腦干；接受過溶栓治療；腦出血術(shù)后；年齡小于45歲或大于80歲；失語；有感覺功能障礙；上肢屈肘及下肢伸膝肌群的肌力大于4級；認知功能障礙或癡呆；嚴重感染；合并嚴重心、肝、腎疾病、顱腦外傷、腫瘤等。 研究方法: 1.一般臨床資料 1.1影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI檢查，記錄病灶的性質(zhì)(梗死或出血)、側(cè)別(左側(cè)或右側(cè))和部位。 1.2其他臨床資料：

9、性別、年齡、病程、腦卒中的類型。 2.臨床康復(fù)評定患者入選后即進行以下評定：簡略智力量表(abbreviate mental test，AMT)、手法肌力檢查(manual muscle testing，MMT)、改良Ashworth痙攣量表(modified Ashworth spasticity SCale，MAS)、改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index，MBI)、Fugl-Meyer量表(F

10、ugl-Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA)、Brtmnsttom運動恢復(fù)分期(recovery stage of Brtinnstrom，RSB)。 3.隨機分組 采用Minimize分層隨機軟件由計算機將患者隨機分為治療組(進行45min的TENS治療)和安慰電刺激組(TENS儀器經(jīng)過處理，指示燈亮，但無刺激作用)。分層包括：性質(zhì)、性別、年齡和病程。 4.治療方法 4.1

11、治療儀器：日本產(chǎn)ITO1200型TENS治療儀。 4.2治療參數(shù)：為連續(xù)模式，雙向方波，脈寬200μs，頻率100Hz，強度以患者最大耐受限度。 4.3穴位選?。壕C合國內(nèi)外文獻報告中的取穴情況，選擇文獻中關(guān)于中風(fēng)偏癱研究采用頻率最高的穴位，并結(jié)合中醫(yī)針刺循經(jīng)取穴原則，篩選出偏癱側(cè)的上肢4個穴位：肩髃、曲池、外關(guān)、合谷。 4.4治療時間：1小時5 SEP檢測采用英國產(chǎn)Synergy T-EP EMG/EP Moni

12、toring Systems(Oxford Instruments Medical，Inc)分別記錄TENS治療前后的2次SEP值。所記錄的SEP值均為2*150次重復(fù)疊加后的平均值，綜合國內(nèi)外文獻選擇N9，N20的波幅和潛伏期為研究對象。 5.統(tǒng)計學(xué)分析 5.1計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組一般資料的均數(shù)(年齡、發(fā)病時間、MMT等量表評分)比較采用t檢驗。 5.2兩組一般資料中的腦卒中性質(zhì)、病灶側(cè)別、性別等計

13、數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗比較。 5.3兩組資料治療前后的SEP值的比較用T檢驗。 5.4治療前及治療后兩組資料的SEP值分別用兩組獨立樣本T檢驗比較。 5.5治療前SEP值與臨床檢查之間的相關(guān)性研究。 5.6治療前及治療后兩組資料SEP值的變化率的比較用兩組獨立樣本T檢驗比較。 5.7以microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS12.0 for windows統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)

14、分析，設(shè)定P<0.05為差異有顯著性。 結(jié)果: 1．病例組和對照組在年齡、性別、腦卒中性質(zhì)、病灶側(cè)別、病灶部位、發(fā)病時間、AMT、MMT等量表評分等方面差異無顯著性(P>0.05)，說明兩組一般資料之間具有可比性。 2．治療前兩組患者患側(cè)SEP值與健側(cè)相比，N<,9>及N<,20>的波幅較低，潛伏期較長，且差異有顯著性，而兩組患者組間無明顯差異，提示兩組患者治療后的改變均由TENS治療引起，與治療前的SEP值無關(guān)

15、。 3．治療前兩組患者患側(cè)SEP值與AMT、MMT等評定量表相關(guān)。 4．治療組資料顯示治療后的N<,9>及N<,20>的波幅和潛伏期較治療前有改善，且有明顯差異；而安慰電刺激組治療前后相比無顯著差異，提示TENS治療能顯著改善腦卒中患者偏癱側(cè)上肢的SEP值。 5．治療后兩組患者組間比較N<,9>and N<,20>的波幅和N<,9>的潛伏期無明顯差異，可能與樣本量較小有關(guān)，N<,20>的潛伏期p=0.08。但兩組