基于流行病學(xué)調(diào)查的乙型肝炎肝硬化證候及病機(jī)研究.pdf

1、HBV慢性感染是重要的全球性公共衛(wèi)生問題，肝硬化是其重要的發(fā)展階段之一。近年來提高乙型肝炎肝硬化的診療水平一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，但目前尚缺乏療效肯定的治療手段，而中醫(yī)采用辨病與辨證相結(jié)合，多途徑、多靶點(diǎn)整體調(diào)節(jié)的治療方法，臨床治療取得了一些可喜的進(jìn)展，有一定的特色和優(yōu)勢(shì)，顯示出了較廣闊的前景。
　　 本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，受國(guó)家自然科學(xué)基金支持，采用流行病學(xué)調(diào)查方法收集臨床資料，借助現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)乙型肝炎肝硬化的發(fā)病因

2、素、中醫(yī)證候規(guī)律以及病因病機(jī)方面進(jìn)行了探討，全文分理論探討和臨床研究。
　　 第一部分理論探討——乙型肝炎肝硬化中醫(yī)病因病機(jī)探討
　　 多年來，以導(dǎo)師為首的課題組經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐、反復(fù)的基礎(chǔ)及臨床研究，認(rèn)為乙型肝炎肝硬化的病因?yàn)椤耙叨尽焙汀皟?nèi)生之毒”，病位在“肝絡(luò)”；指出“肝脾不調(diào)”是乙型肝炎肝硬化基本的臟腑病變。本研究分析乙型肝炎肝硬化的發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)，提出了“毒損肝絡(luò)、肝脾不調(diào)”的基本病機(jī)，并進(jìn)行了初步探討。

3、>　　 肝絡(luò)作為絡(luò)脈系統(tǒng)的重要組成部分，布散于肝臟，又是肝臟結(jié)構(gòu)和功能體系的基本構(gòu)成。它既有絡(luò)脈的基本屬性，又有其特殊的生理、病理特征。肝絡(luò)生理上既是肝臟與其他臟腑及組織聯(lián)絡(luò)的紐帶，又是肝臟氣血津液生化貯藏的場(chǎng)所和輸布貫通的要道；病理上肝絡(luò)則可能成為外邪入侵肝臟和氣血邪濁郁滯的場(chǎng)所。肝能通過肝之經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)相關(guān)臟腑組織進(jìn)行生理功能的調(diào)節(jié)，其中尤以“肝脾”關(guān)系最為密切，二者是調(diào)節(jié)“升降出入”的樞紐。同樣肝臟病變也可通過肝之經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)影響到這

4、些臟腑組織器官的功能(以肝脾不調(diào)最為常見)，而產(chǎn)生病變。因此，濕熱疫毒外襲、內(nèi)生之毒為患，極易入肝臟血分，深入肝絡(luò)，犯肝累脾，發(fā)生傳變，導(dǎo)致一系列變證。
　　 本研究在前期臨床及實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)研究及導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，對(duì)乙型肝炎肝硬化的病因、病機(jī)，特別是基本病機(jī)和證候特點(diǎn)進(jìn)行深入探討，認(rèn)為：①“疫毒內(nèi)伏”是乙型肝炎肝硬化發(fā)生、發(fā)展的啟動(dòng)子和關(guān)鍵因素；②“肝脾不調(diào)、正氣不足”則是影響乙型肝炎肝硬化病情發(fā)展的基本臟腑病變；③“水濕痰

5、瘀濁阻滯”是乙型肝炎肝硬化的臨床病理變化；④“毒損肝絡(luò)，肝脾不調(diào)”是貫穿乙型肝炎肝硬化始終的基本病機(jī)。治療上遵“扶正祛邪”的原則，采用“解毒和絡(luò)、調(diào)和肝脾”的治療大法，隨證加減論治。
　　 第二部分臨床研究——乙型肝炎肝硬化證候特點(diǎn)及病機(jī)的臨床研究
　　 本研究對(duì)2007年9月—2009年10月間，分別于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、解放軍302醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院，河南安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、蕪湖市第

6、五人民醫(yī)院、公主嶺市人民醫(yī)院等多家傳染病醫(yī)院或中醫(yī)院傳染科的住院或門診搜集到的650份合格病例進(jìn)行相關(guān)分析探討。
　　 1.一般資料研究
　　 乙型肝炎肝硬化的發(fā)生、進(jìn)展是多種因素共同綜合作用的結(jié)果。本課題研究表明，性別、病程、年齡、季節(jié)以及情緒因素都是引起乙型肝炎肝硬化發(fā)病、進(jìn)展的相關(guān)因素。尤其季節(jié)因素的研究符合中醫(yī)傳統(tǒng)四時(shí)醫(yī)學(xué)理論，研究發(fā)現(xiàn)季節(jié)對(duì)乙型肝炎肝硬化病情的進(jìn)展和/或加重有一定影響(202/650，31.1％

7、)，占52.0％(105/202)，其中涉及春季者占52.0％(105/202)；涉及冬季者亦不在少數(shù)，占33.7％(68/202)。尤以春季明顯，是否與春季氣候變化無?；蛞腋尾《镜幕钚栽鰪?qiáng)有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。這印證了中醫(yī)四時(shí)五臟相應(yīng)，而肝病易發(fā)于春的認(rèn)識(shí)。為從中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的角度，研究乙型肝炎肝硬化的發(fā)作和加重提供了依據(jù)。
　　 2.乙型肝炎肝硬化證候特點(diǎn)研究
　　 本研究應(yīng)用頻次統(tǒng)計(jì)對(duì)乙型肝炎肝硬化不同發(fā)展階段的中醫(yī)

8、證候分布特點(diǎn)進(jìn)行了分析。研究表明：肝膽濕熱、脾胃濕熱、濕困中焦、肝胃不和、肝腎陰虛等證型可以發(fā)生于肝硬化病變發(fā)展的整個(gè)過程中，在代償和失代償不同階段均有表現(xiàn)；而肝脾不調(diào)、肝郁脾虛、肝氣郁結(jié)主要反映在代償性肝硬化階段；氣滯血瘀、脾腎陽(yáng)虛、寒濕中阻多見于失代償性肝硬化階段，這表明乙型肝炎肝硬化的證候特點(diǎn)涉及濕熱、氣滯、血瘀、痰濕、肝脾(胃)腎、陰虛、陽(yáng)虛等相關(guān)因素，且隨著病情的發(fā)展，在濕熱疫毒及內(nèi)生之毒的作用下，出現(xiàn)肝脾不調(diào)，致使氣滯血瘀逐

9、漸加重，病變臟腑由肝脾而及腎，終至陰虛、陽(yáng)虛疊現(xiàn)。
　　 3.乙型肝炎肝硬化病機(jī)及臨床特點(diǎn)研究
　　 本研究通過對(duì)乙型肝炎肝硬化患者的“四診”信息進(jìn)行因子分析及聚類分析，并結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，具體結(jié)論如下：
　　 (1)因子分析表明乙型肝炎肝硬化的病機(jī)涉及濕熱、脾胃虛、肝氣郁、肝脾不和、痰濕、水停、血瘀傷絡(luò)及腎虛等相關(guān)因素。其特點(diǎn)為“虛實(shí)夾雜”。結(jié)合前面證候特點(diǎn)的研究結(jié)果可以初步認(rèn)為其病機(jī)演變規(guī)律基本為

10、：疫毒濕熱內(nèi)侵，耗氣傷津，導(dǎo)致脾胃虛弱、肝氣郁結(jié)、致使肝脾不調(diào)，后期兼及于腎，變生水濕痰瘀等病理產(chǎn)物，后者又可再傷肝脾腎，導(dǎo)致惡性循環(huán)，終成肝硬化之疾。
　　 (2)聚類分析表明乙型肝炎肝硬化“毒損肝絡(luò)、肝脾不調(diào)”基本病機(jī)相關(guān)證候類別為脾虛濕困類證，肝郁脾虛類證，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝脾腎俱虛類證，肝膽濕熱類證。
　　 (3)通過對(duì)聚類所得證候類別的相關(guān)指標(biāo)計(jì)算權(quán)重，初步探討乙型肝炎肝硬化“毒損肝絡(luò)、肝脾不調(diào)”基本病機(jī)相關(guān)證候類別

11、的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　 脾虛濕困類證：倦怠乏力、食欲差、腹脹、肝掌、腹脹大、目黃、紅絲赤縷、胃脘脹、氣短懶言、下肢浮腫、身黃、身困重、大便溏、脅肋脹、口淡乏味、舌淡、苔白厚膩、脈沉細(xì)。
　　 肝郁脾虛類證：倦怠乏力、肝掌、面色萎黃、腹脹、食欲差、脅肋脹、小便黃赤、精神情緒異常、口淡乏味、胃脘脹、口渴、舌淡暗紅、苔白厚膩、舌下系脈紫暗、脈沉弦細(xì)。
　　 濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝脾腎俱虛類證：倦怠乏力、小便黃赤、身體困重、腹脹、身黃

12、、胃脘脹、肝掌、目黃、精神情緒異常、氣短懶言、口渴、腰膝酸軟、食欲差、眠差多夢(mèng)、善太息、下肢浮腫、面色晦暗、脅肋脹、雙目干澀、腹脹大、口苦、健忘、異常出血、煩躁、舌暗紅、苔黃厚膩、脈弦。
　　 肝膽濕熱類證：目黃、身黃、肝掌、口渴、小便黃赤、口苦、倦怠乏力、面色晦暗、腹脹、大便不暢、色暗紅、苔黃厚膩、舌下系脈紫暗迂曲、脈弦滑數(shù)。
　　 4.“毒損肝絡(luò)、肝脾不調(diào)”相關(guān)證候與臨床檢驗(yàn)指標(biāo)關(guān)系的探討
　　 本研究對(duì)乙型

13、肝炎肝硬化聚類后的各證候類別與常見臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，分析認(rèn)為膽紅素代謝異常在一定程度上似能反映濕熱疫毒為患的病機(jī)及證候特點(diǎn)；ALP、PT反映的肝細(xì)胞損害及肝細(xì)胞合成功能障礙是基本病機(jī)演進(jìn)的生化基礎(chǔ)：血漿蛋白的下降是在疫毒與肝脾不調(diào)的雙重作用下隨著病情的發(fā)展逐漸出現(xiàn)的；ALT、AST和γ—GT體現(xiàn)了乙型肝炎肝硬化“毒損肝絡(luò)、肝脾不調(diào)”病機(jī)的基本理化表現(xiàn)。
　　 總之，本研究從理論和臨床兩方面入手，對(duì)乙型肝炎肝硬化的基本病機(jī)和證候特