宮內(nèi)感染診斷及其與新生兒缺氧缺血性腦病的相關(guān)性分析.pdf

1、近年來，宮內(nèi)感染與早產(chǎn)發(fā)生的密切關(guān)系日益受到重視。許多資料證實(shí)產(chǎn)前感染與早產(chǎn)發(fā)生相關(guān)密切。宮內(nèi)感染是指孕婦受病原體感染后所引起的胎兒感染。妊娠期由于母親對(duì)外源性組織抗原----半同種胎兒“移植物”耐受，致血液中免疫球蛋白水平改變，多形核白細(xì)胞的趨化性和黏附性自妊娠中期被抑制，同時(shí)可能還有細(xì)胞免疫的改變，造成孕婦和胎兒易受多種病原菌感染和感染性疾病的侵襲，形成宮內(nèi)感染[1]。宮內(nèi)感染可以引起一系列不良后果，其危害程度與宮內(nèi)感染的發(fā)生時(shí)間、

2、致病微生物的種類以及感染時(shí)的母體狀況等因素有關(guān)。一般認(rèn)為感染發(fā)生在孕早期多造成流產(chǎn)、嬰兒先天性畸形等:而發(fā)生在孕晚期的感染多導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒感染等不良后果[2]。缺氧缺血性腦病(Hypoxia-ischemia Encephalopathy，HIE)是指圍產(chǎn)期缺氧缺血所致的腦損傷，是導(dǎo)致新生兒死亡和發(fā)生后遺癥的重要原因之一。由于新生兒腦發(fā)育未成熟，代償能力較差，易受到各種因素的損傷，尤其是缺氧缺血、感染等因素。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]

3、，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，宮內(nèi)感染與缺氧均可導(dǎo)致胎鼠腦損傷，宮內(nèi)感染及缺氧同時(shí)存在時(shí)能加重兩者分別單獨(dú)作用時(shí)的腦損傷程度。諸多流行病學(xué)研究表明，絨毛膜羊膜炎是神經(jīng)學(xué)異常和腦癱發(fā)生的重要原因之一，其發(fā)生機(jī)制可能涉及巨噬細(xì)胞活化和炎癥因子前體的改變。宮內(nèi)感染可致細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等）合成和釋放增加，來自子宮和胎盤的細(xì)胞因子可刺激胎兒腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞（主要為小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞）產(chǎn)生大量炎癥相關(guān)性細(xì)胞因子，兩部分細(xì)胞因子共同作用，致使

4、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生[4]。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞具有維持神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定的重要作用，神經(jīng)系統(tǒng)遭受損傷時(shí)，神經(jīng)膠質(zhì)反應(yīng)性增生，重建這種自身穩(wěn)定。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞破壞和或膠質(zhì)細(xì)胞大量增生填充神經(jīng)元壞死留下的空缺，勢(shì)必影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦癱發(fā)生[5]。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。研究表明，宮內(nèi)感染與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷有密切關(guān)系。宮內(nèi)感染是早產(chǎn)發(fā)生的一個(gè)重要因素，細(xì)胞因子參與宮內(nèi)感染，導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生，并通過激活腦白質(zhì)組織中的星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)

5、細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞以及影響它們的免疫學(xué)功能，引起腦白質(zhì)組織的病理生理改變，導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的發(fā)生[6]。宮內(nèi)感染與神經(jīng)系統(tǒng)損傷密切相關(guān)。近年來，胎盤病理檢查，了解有無絨毛膜羊膜炎已逐漸受到重視，其對(duì)診斷新生兒宮內(nèi)感染，指導(dǎo)生后早期治療有重要作用。本研究通過回顧性分析在我院產(chǎn)科分娩，行胎盤病理檢查的新生兒臨床資料，對(duì)比有絨毛膜羊膜炎與無絨毛膜羊膜炎兩組患兒腦損傷發(fā)生率的差異。探討宮內(nèi)感染與新生兒腦損傷的相關(guān)性，了解單獨(dú)宮內(nèi)感染是否會(huì)導(dǎo)

6、致腦損傷，宮內(nèi)感染合并缺氧時(shí)是否會(huì)增加腦損傷的發(fā)生，以及探討新生兒宮內(nèi)感染的早期診斷指標(biāo)，即CRP在判斷新生兒宮內(nèi)感染中的應(yīng)用價(jià)值。
　　 目的：探討有宮內(nèi)感染新生兒生后第1天及第3天CRP的相關(guān)性，評(píng)估生后C-反應(yīng)蛋白(CRP)監(jiān)測(cè)在新生兒宮內(nèi)感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值，并探討宮內(nèi)感染與新生兒腦損傷的相關(guān)性。
　　 方法：系統(tǒng)回顧性分析2007年1月至2011年12月在本院產(chǎn)科分娩，行胎盤病理檢查，且新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科的病例

7、。將胎盤病理診斷為絨毛膜炎、胎膜炎、羊膜炎或絨毛膜羊膜炎的新生兒分為感染組，胎盤病理檢查無炎癥的新生兒分為非感染組。分別收集兩組相關(guān)信息，包括胎齡、體重、胎心情況、羊水情況、生后Apgar評(píng)分情況、生后第1天及第3天CRP、血常規(guī)檢查結(jié)果及頭顱影像學(xué)檢查。對(duì)兩組新生兒早產(chǎn)率、頭顱B超、頭顱MRI檢查及兩組CRP、白細(xì)胞及同組間第1天及第3天CRP進(jìn)行對(duì)比、生后不同時(shí)間CRP與胎齡及體重有無相關(guān)性進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS

8、13.0進(jìn)行處理，所測(cè)數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(X)±S）表示;計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，當(dāng)樣本數(shù)n≥40且所有的理論頻數(shù)T≥5時(shí)，用Pearson Chi-Square檢驗(yàn)，當(dāng)樣本數(shù)n≥40，但有1≤T＜5時(shí)，用Fish er確切概率檢驗(yàn)[7]。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。兩組早產(chǎn)率對(duì)比、頭顱B超及頭顱MRI檢查結(jié)果陽性率進(jìn)行對(duì)比、無圍生期缺氧病史（胎心、羊水正常，生后1分鐘Apgar≥8分，無倒扣分）及有圍生期缺氧病史（胎心有增快或減慢和/或羊水Ⅲ度

9、、和/或生后1分鐘及Apgar≤7分）的兩組患兒頭顱B超及頭顱MRI檢查結(jié)果分別進(jìn)行對(duì)比、均使用x2檢驗(yàn);頭顱MRI檢查結(jié)果與患兒出生情況（胎齡、體重、胎心、羊水、生后1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分）使用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行分析;兩組組內(nèi)生后第1天及第3天CRP對(duì)比，使用配對(duì)t檢驗(yàn);兩組間生后第1天及生后第3天CRP分別進(jìn)行對(duì)比、兩組血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)對(duì)比，均使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);患兒CRP與胎齡及體重的相關(guān)性分析，采用雙變量相

10、關(guān)分析;以上均取P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：⑴2007年1月至2011年12月在我院產(chǎn)科分娩并行胎盤病理檢查一共有2026例，其中胎盤病理診斷為胎膜炎、羊膜炎、絨毛膜炎及絨毛膜羊膜炎的病例有658例，占總送檢胎盤的32.5％，胎盤病理診斷無炎癥的病例一共有1368例。在胎盤有炎癥的新生兒中，轉(zhuǎn)入我科的有350例。胎盤病理檢查無炎癥的例數(shù)多，工作量大，同時(shí)為了兩組病例數(shù)相當(dāng)，參照《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》隨機(jī)數(shù)字表，采用簡

11、單隨機(jī)抽樣方法，抽取了658例，其中轉(zhuǎn)入我院新生兒科的有271例。該研究總病例數(shù)有621份病例，感染組350例，非感染組271例。感染組早產(chǎn)兒有196例，早產(chǎn)率為56％，非感染組早產(chǎn)的有99例，早產(chǎn)率為36.5％。感染組早產(chǎn)率較非感染組高(P=0.000)，出生平均體重感染組較非感染組低(P=0.000)。⑵行頭顱B超175例，正常138例，提示HIE的有37例。行頭顱CT檢查的有7例，正常有3例，提示HIE的有4例。行頭顱MRI檢查有

12、117例，正常有48例，提示HIE有64例，早產(chǎn)兒腦改變?yōu)?例。頭顱B超與MRI檢查結(jié)果對(duì)比有差異，MRI檢查出HIE的陽性率較頭顱B超高。⑶無圍生期缺氧病史患兒，行頭顱MRI檢查一共有43例，非感染組的有16例，感染組有27例。兩組患兒頭顱B超及頭顱MRI檢查結(jié)果分別進(jìn)行對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（頭顱MRI，P=0.907，頭顱B超，P=0.652）。⑷均有圍生期缺氧病史患兒，行頭顱MRI檢查一共有81，非感染組的有36例，感染組有45例。均

13、有宮內(nèi)窘迫的患兒，感染組與非感染頭顱MRI檢查結(jié)果有差異，感染與頭顱MRI提示有腦損傷顯著相關(guān)(P=0.039，OR，2.750，95％的可信區(qū)間為1.086～6.964)。⑸頭顱MRI檢查結(jié)果與患兒出生情況（胎齡、體重、胎心、羊水、生后1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分）使用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行分析顯示，頭顱MRI提示的腦損傷與5分鐘Apgar評(píng)分有關(guān)，為保護(hù)因子。⑹生后第1天行CRP檢查的有479例，其中感染組（胎盤病理檢查

14、陽性）294例，非感染組（胎盤病理檢查陰性）185例;生后第3天有復(fù)查CRP的261例，感染組178例，非感染組83例。感染組與非感染組患兒生后第1天CRP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0017)，生后第3天CRP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.984);感染組中生后第1天及第3天CRP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.02)，非感染組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.003);新生兒生后第1天CRP與胎齡不相關(guān)(P=0.569，r=0.021)，與體重不相關(guān)(P=0.379，

15、r=0.029)，生后第3天CRP與胎齡呈正相關(guān)(r=0.170，P=0.000)，與體重呈正相關(guān)(r=0.164，P=0.000)，但相關(guān)關(guān)系不密切（相關(guān)性系數(shù)均小于0.5）。
　　 結(jié)論：宮內(nèi)感染可導(dǎo)致早產(chǎn)。本次病例分析感染組早產(chǎn)率較非感染組高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。新生兒顱內(nèi)病變最常用影像學(xué)檢測(cè)手段是頭顱B超及MRI，兩者各有優(yōu)勢(shì)與不足。本次病例分析中顯示頭顱MRI診斷新生兒腦損傷陽性率較頭顱B超高，不同的技術(shù)人員行頭顱B超結(jié)果

16、可能存在一定差異性，頭顱MRI檢查較客觀，準(zhǔn)確性高;頭顱CT檢查例數(shù)少，未進(jìn)行比較，且頭顱CT輻射強(qiáng)，在新生兒不適合進(jìn)行，影像學(xué)診斷腦損傷應(yīng)該以頭顱MRI為主。圍生期無缺氧病史的兩組患兒頭顱MRI檢查結(jié)果對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均有缺氧病史的兩組患兒頭顱MRI檢查結(jié)果對(duì)比有差異，提示感染與新生兒腦損傷顯著相關(guān)(P=0.039，OR，2.750，95％的可信區(qū)間為1.086～6.964)可信區(qū)間不包含1，說明感染是新生兒腦損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，本

17、資料顯示單純宮內(nèi)感染不會(huì)增加腦損傷的發(fā)生率，但在有缺氧病史的患兒，同時(shí)伴有的宮內(nèi)感染是其發(fā)生腦損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。頭顱MRI與患兒一般情況相關(guān)性分析示頭生后顱MRI提示有腦損傷與5分鐘Apgar有關(guān)，說明有缺氧病史的患兒是否出現(xiàn)腦損傷與生后5分鐘內(nèi)的復(fù)蘇效果有密切的關(guān)系。在新生兒宮內(nèi)感染的早期診斷中，有明確宮內(nèi)感染病史的患兒，生后第1天行CRP檢查，多數(shù)未升高，多于生后3天復(fù)查時(shí)升高。CRP的合成在炎癥或急性組織損傷后4-6小時(shí)內(nèi)迅