中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療急性重癥膽管炎的臨床研究.pdf

1、目的：探討不同病因所致急性重癥膽管炎(ACST)的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)鏡、腹腔鏡及其聯(lián)合治療的最佳方法，并提出微創(chuàng)治療ACST的初步方案。 方法：病例選擇自2003年3月至2006年3月間我科收治的ACST患者264例，在本研究初期隨機(jī)選取40例膽總管結(jié)石致ACST的患者入院后行急診開(kāi)腹膽總管探查、T管引流術(shù)，作為手術(shù)對(duì)照組。其余224例行內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療，作為微創(chuàng)治療組。微創(chuàng)治療組入院后首選急診十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)①

2、，成功219例。在急診ENBD成功的219例中，隨機(jī)選取100例在ACST急性期單純行內(nèi)鏡膽道引流治療，作為ACST急性期單純內(nèi)鏡治療組，其余119例在內(nèi)鏡膽道引流治療的同時(shí)聯(lián)合中藥治療，作為ACST急性期內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療組。該研究探討了急診內(nèi)鏡聯(lián)合中藥在ACST急性期治療的療效，并探討不同時(shí)間段急診內(nèi)鏡治療對(duì)ACST患者預(yù)后的影響。以上內(nèi)容構(gòu)成本課題的第一部分。 微創(chuàng)治療組224例，其中急診ENBD失敗的5例為膽總管結(jié)石患者，

3、均急診行腹腔鏡膽總管探查、T管引流術(shù)②；對(duì)于ACST病因診斷明確，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可完成內(nèi)鏡操作的患者選擇性行急診內(nèi)鏡ACST的病因治療；在ACST急性期尚未完成病因治療的患者進(jìn)入ACST病因的擇期或限期治療，膽總管結(jié)石患者依據(jù)是否首選擇期內(nèi)鏡膽管取石和是否耐受腹腔鏡手術(shù)治療分為：擇期內(nèi)鏡膽管取石、伴膽囊結(jié)石者聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)③。對(duì)于不符合擇期內(nèi)鏡膽管取石治療和內(nèi)鏡膽管取石失敗的患者，若耐受手術(shù)治療則行三鏡聯(lián)合膽管探查、膽囊切除

4、術(shù)(LCBDE+LC)④，若不能耐受手術(shù)治療則行膽總管塑料支撐管放置術(shù)(ERBD)⑤，緩解膽道梗阻。膽管狹窄的患者根據(jù)狹窄性質(zhì)和程度采取不同治療方案。對(duì)于縮窄性十二指腸乳頭炎行內(nèi)鏡EST⑥；對(duì)于膽道術(shù)后損傷性膽管狹窄的患者選擇內(nèi)鏡膽道擴(kuò)張+ERBD術(shù)⑦。對(duì)于膽道惡性狹窄的病人，若符合根治性手術(shù)治療指征，則限期內(nèi)行根治性手術(shù)治療，若不具備根治性手術(shù)指征則行內(nèi)鏡下膽道金屬支架放置術(shù)(EMBE)⑧。以上內(nèi)容構(gòu)成本課題的第二部分。 結(jié)果

5、：微創(chuàng)治療組224例ACST患者，急診ENBD成功219例，成功率97.8％。5例急診ENBD失敗的膽管結(jié)石患者，急診均行腹腔鏡膽總管探查、T管引流術(shù)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。18例急診內(nèi)鏡完成ACST的病因治療，占ACST微創(chuàng)治療組8.0％。急診內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療ACST的研究中，內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療組比單純內(nèi)鏡治療組在急診內(nèi)鏡術(shù)后患者感染中毒癥狀的改善和肝功能的恢復(fù)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。研究中發(fā)現(xiàn)ACST患者急診內(nèi)鏡后中毒癥狀的改善、肝功能的

6、恢復(fù)與急診內(nèi)鏡至ACST的發(fā)病時(shí)間存在一定的相關(guān)性，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡治療的患者在中毒癥狀的該善、肝功能的恢復(fù)方面明顯優(yōu)于發(fā)病12～24小時(shí)和24小時(shí)后行急診內(nèi)鏡治療的患者。 急診ENBD成功，但尚未完成ACST病因治療的201例患者進(jìn)入ACST病因的擇期或限期微創(chuàng)治療方案研究。膽總管結(jié)石160例，膽道狹窄41例。160例膽總管結(jié)石患者中，122例符合擇期內(nèi)鏡膽總管取石指征的患者首選內(nèi)鏡膽總管取石，6例內(nèi)鏡取石失敗，失敗率

7、4.9％；116例取石成功，成功率95.1％，其中29例單純膽總管結(jié)石患者完成ACST病因治療，87例伴膽囊結(jié)石患者聯(lián)合LC術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。故本微創(chuàng)方案成功治療115例，成功率94.3％(115/122)。32例不具備擇期內(nèi)鏡膽總管取石指征但可耐受麻醉和手術(shù)的患者首選三鏡聯(lián)合膽管探查，同時(shí)4例擇期內(nèi)鏡膽總管取石失敗的患者轉(zhuǎn)入本方案，因此共36例行三鏡聯(lián)合膽管探查術(shù)，成功35例，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，微創(chuàng)治療成功率97.2％(35/36)。6例

8、不具備擇期內(nèi)鏡膽總管取石指征且不能耐受麻醉和手術(shù)的患者首選內(nèi)鏡膽道塑料支撐管放置術(shù)(ERBD)緩解膽道梗阻，同時(shí)擇期內(nèi)鏡膽總管取石失敗且不能耐受麻醉和手術(shù)的患者2例轉(zhuǎn)入本方案，因此共8例行ERBD治療膽管結(jié)石，成功率100％，隨訪4-18個(gè)月。 41例膽道狹窄患者，良性狹窄19例，惡性狹窄22例。19例膽管良性狹窄中，縮窄性乳頭炎6例，均成功行EST，隨訪3-15個(gè)月，1例患者偶有上腹痛伴發(fā)熱癥狀，給予對(duì)癥處理后可好轉(zhuǎn)；既往膽道

9、術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)期膽管狹窄致使ACST者13例，擇期行內(nèi)鏡逐級(jí)膽道擴(kuò)張后放置膽道塑料支架治療(ERBD)，13例患者隨訪3-16個(gè)月，其中8例患者平均放置ERBD導(dǎo)管6個(gè)月后取出ERBD導(dǎo)管，隨訪4-8個(gè)月無(wú)膽道梗阻癥狀。膽道惡性狹窄22例，其中根治手術(shù)治療4例，18例晚期惡性膽道狹窄患者成功經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道金屬支撐管(EMBE)，隨訪1.5-18個(gè)月，5例死亡患者術(shù)后平均生存時(shí)間8個(gè)月。 手術(shù)對(duì)照組：40例膽總管結(jié)石患者行急診開(kāi)腹膽總

10、管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)，術(shù)中均行膽囊切除術(shù)。1例術(shù)后因出現(xiàn)急性心梗并腎衰而致死亡。2例膽管殘余結(jié)石，術(shù)后膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取石。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25.0％(10/40)。 綜合統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用八種微創(chuàng)方案對(duì)224例ACST患者實(shí)施了微創(chuàng)治療，急性期和擇期、限期均實(shí)施微創(chuàng)治療的患者有218例，占微創(chuàng)治療組的93.3％(218/224)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。膽道結(jié)石患者應(yīng)用微創(chuàng)方案治療與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽道探查治療方法相比，具有成功率高，創(chuàng)傷

11、小、術(shù)后疼痛程度輕，胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。膽道良性狹窄患者應(yīng)用內(nèi)鏡EST術(shù)和ERBD術(shù)效果顯著，同時(shí)避免了手術(shù)治療。晚期惡性膽道狹窄患者采用膽道金屬支架姑息治療，明顯緩解了膽道梗阻癥狀，提高了生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者生命。 結(jié)論：在ACST急性期利用急診內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療，成功的挽救了患者生命，促進(jìn)了ACST患者感染中毒癥狀和肝功能損害的恢復(fù)。通過(guò)內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合、分階段治療，擴(kuò)大了微創(chuàng)治療在膽道危重疾病的應(yīng)用，變ACST