內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)對胃異位胰腺的診治價值研究.pdf

1、異位胰腺(ectopic pancreas)，又稱迷路胰腺或副胰，是指發(fā)生在正常胰腺位置以外，與正常胰腺組織既無解剖上的聯(lián)系，又無血管聯(lián)系的孤立的胰腺組織，屬于一種先天性疾病。胰腺病變?nèi)缒倚宰?、急慢性胰腺炎、癌變等都可發(fā)生于異位胰腺。消化道的異位胰腺因部位不同可引起不同的臨床表現(xiàn)和較嚴重的并發(fā)癥，據(jù)報道小腸異位胰腺常引起腸套疊、壺腹部異位胰腺癌變引起消瘦及進行性黃疸、結(jié)腸異位胰腺可出現(xiàn)穿孔或腸梗阻、胃異位胰腺可出現(xiàn)幽門梗阻、大出血等。<

2、br>　　 異位胰腺發(fā)生部位中，以胃較為多見，據(jù)文獻報道約占43.5％。胃異位胰腺缺乏典型的臨床癥狀，臨床表現(xiàn)無特異性，其解剖位置多變，常發(fā)生在胃竇，賁門、胃底、胃體、幽門亦均有報道，臨床診斷比較困難，偶在手術(shù)或尸檢中被證實。以往認為手術(shù)探查和術(shù)中病理檢查是診斷異位胰腺的最重要手段，但外科手術(shù)創(chuàng)傷及風險大，影響患者生活質(zhì)量。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展應用，胃異位胰腺內(nèi)鏡下的特點逐漸被認識，內(nèi)鏡下胃異位胰腺大多為半球形、臍形或扁平形隆起病變，形態(tài)及

3、大小差異較大，直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，表面黏膜可正常，部分黏膜有充血、水腫、糜爛，部分病灶頂端中央可有臍樣凹陷及腺管開口，有學者認為此表現(xiàn)對診斷有特定意義，但也有部分學者報道臍樣凹陷并非特異性改變，由此可見普通內(nèi)鏡下胃異位胰腺除黏膜下腫物以外并無特定表現(xiàn)，胃鏡尚不能準確診斷，目前確診還需病理學檢查。借助內(nèi)鏡下活檢鉗鉗取標本行病理學檢查可以有助診斷，但由于胃異位胰腺大多位于黏膜下層，少數(shù)位于固有肌層、漿膜層等更深部位，普通內(nèi)鏡活檢很難獲

4、得病變組織，容易漏診，因此目前胃異位胰腺術(shù)前診斷仍存在一定困難。
　　 自從1980年，DL Magno和Green首次將內(nèi)鏡和超聲組合在一起制成超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasonograpy, EUS)以來，超聲內(nèi)鏡不斷進行了改進。其結(jié)合了內(nèi)鏡及超聲探查的雙重優(yōu)點，能清晰顯示胃腸道管壁結(jié)構(gòu)及黏膜下病變的表現(xiàn)和特點，為胃異位胰腺提供新的影像學診斷方法。文獻報道胃異位胰腺超聲下表現(xiàn)為起源于胃壁第2層、第3層、第4層或

5、多層，其中源于黏膜下層最多見，多為不均勻混合回聲病灶，可是低回聲、等回聲、高回聲混雜，也可是中等不均勻回聲，邊界清楚或不清楚，少數(shù)可見管狀低回聲或無回聲區(qū)和第4層增厚。Ohashi等對48例內(nèi)鏡診斷為早期胃腸道腫瘤的患者在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopicmucosal resection，EMR)前進行EUS檢查，術(shù)后病理證實EUS診斷符合率為100％。Dong Yup Ryu等在8例病理證實胃異位胰腺患者中有3例與超聲診斷相符(

6、符合率37.5％)。國內(nèi)程天明、郭文等報道59例EUS診斷胃異位胰腺者有54例與病理結(jié)果一致，符合率為91.5％。沈陽、王邦茂等報道52例超聲內(nèi)鏡診斷的異位胰腺患者中41例經(jīng)病理證實為異位胰腺，超聲內(nèi)鏡診斷符合率為78.9％。可見目前超聲內(nèi)鏡診斷可靠性參差不齊，因此還有待于進一步的研究。
　　 關(guān)于胃異位胰腺發(fā)現(xiàn)后如何治療，目前尚無定論，還存在爭議。以往有學者主張不論有無癥狀，均應行手術(shù)治療，部分學者考慮到外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患

7、者生活質(zhì)量受到影響，并可能增加遠期并發(fā)癥，從而提出了隨訪觀察。但是，隨訪觀察需反復多次行胃鏡或超聲內(nèi)鏡檢查，給患者心理上和經(jīng)濟上增加了一定的壓力。隨著超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡診治技術(shù)、內(nèi)鏡器械設(shè)備的發(fā)展和創(chuàng)新，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療得到了長足的進步和發(fā)展，如高頻電凝切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)、套扎輔助EMR法(EMR with a ligation，EMRL)、透明帽輔助EMR(EMRwith a cap，EMRC)、黏膜分片切除法(pieceme

8、al EMR，EPMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）以及新近開展的內(nèi)鏡隧道剝離切除術(shù)均可用于胃異位胰腺的內(nèi)鏡切除治療。EMR術(shù)有其局限性和不完整性，如其對大病灶或黏膜纖維化的病灶切除困難，分片切除可致組織學準確診斷困難，且局部復發(fā)率高;其次，EMR主要適用于黏膜層病變，治療黏膜下層病變易引起殘留和不完整切除;再者，反復多次的EMR可致黏膜下纖維化瘢痕而使治療更加困難，并增

9、加穿孔風險。
　　 ESD是在EMR的基礎(chǔ)上應用專用高頻電刀等設(shè)備（如IT刀、Hook刀、三角刀等）對早期消化道腫物進行黏膜下剝離的一項新技術(shù)，是指直接剝離黏膜下層的黏膜下層切開剝離術(shù)。ESD術(shù)能實現(xiàn)較大病變和黏膜下層病變的一次性完整剝離切除，有效地減少病灶的殘留和復發(fā)，剝離的大塊病變更能提供完整的病理資料以獲得準確診斷。其療效與外科手術(shù)相當，且具有創(chuàng)傷較小、恢復較快、不改變胃腸道結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用較低等優(yōu)點，從而避免不必要的外科手

10、術(shù)。國內(nèi)外均有學者報道使用ESD切除胃異位胰腺。Dong Yup Ryu利用EMR切除8例胃異位胰腺患者，其中4例黏膜下注射隆起不理想無法行EMR而改行ESD術(shù)，4例均順利完整切除病灶，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無復發(fā)。國內(nèi)程天明等使用ESD切除8例胃異位胰腺患者（包括1例曾先行EMR治療者），病變均完整切除，均未出現(xiàn)穿孔等嚴重并發(fā)癥。
　　 近年來內(nèi)鏡切除技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)(Peroralendoscopic

11、 myotomy, POEM)和內(nèi)鏡黏膜下隧道剝離切除術(shù)(Submucosal tunnelingendoscopic resection，STER)的出現(xiàn)，使內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的適應癥再次擴大，同時也使內(nèi)鏡隧道剝離切除術(shù)治療胃異位胰腺成為可能，但尚未見報道。STER可通過黏膜下層隧道分離黏膜和固有肌層，從而完成黏膜側(cè)或固有肌層側(cè)的病變切除，若切除來源于固有肌層病變，需要鈦鋏封閉隧道口。故本研究著重于探討ESD和STER對胃異位胰腺的臨床診治

12、價值，借助胃異位胰腺的胃鏡和超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)以提高術(shù)前診斷，并通過內(nèi)鏡整塊切除獲得準確的病理學診斷同時達到治療目的，經(jīng)術(shù)后觀察及隨訪，評價微創(chuàng)切除的有效性及安全性，以期為胃異位胰腺的診治提供新的方法。
　　 目的：
　　 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)及內(nèi)鏡隧道剝離切除術(shù)(STER)對胃異位胰腺的臨床診治價值，以期為胃異位胰腺的診治提供新的方法。
　　 資料和方法：
　　 1.患者資料
　　 200

13、9年10月至2013年3月南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃壁黏膜下隆起性病變疑診為胃異位胰腺并要求住院行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者納入研究，共納入40例患者，其中男性26例，女性14例，年齡15～72歲，平均(43.1±13.4)歲。排除心、肺、腦等臟器嚴重損害者、凝血功能障礙未能糾正者以及拒絕內(nèi)鏡治療者?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。
　　 2.方法
　　 2.1 EUS檢查:患者住院后完善術(shù)前相關(guān)檢

14、查，并完善超聲胃鏡檢查。將超聲胃鏡沿消化道腔送至病變處，超聲探頭置于病變處反復掃查，主要觀察病變起源層次、大小、回聲性質(zhì)、邊界、周邊淋巴結(jié)等以做出初步診斷。超聲頻率為7.5～10MHz。
　　 2.2 ESD和STER技術(shù):早期（2009年10月至2012年9月）患者均在經(jīng)鼻腔或口腔氣管插管全身麻醉下施行ESD術(shù)，ESD步驟包括:病變標記、黏膜下注射、環(huán)形預切開黏膜下層、剝離切除病變、創(chuàng)面處理、標本處理;后期(2012年10月至

15、2013年3月)在經(jīng)鼻腔或口腔氣管插管全身麻醉下施行ESD或STER術(shù)，STER步驟:標記、黏膜下注射、建立隧道、隧道內(nèi)切除病變、創(chuàng)面處理或關(guān)閉隧道、標本處理。切除的標本送病理學檢查明確診斷，染色方法為蘇木精伊紅染色（HE染色），并觀察切緣病變殘留情況和完整切除情況。術(shù)后禁食1～3天，使用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、營養(yǎng)支持等，出院后口服質(zhì)子泵抑制劑4周，促進潰瘍愈合。
　　 2.3術(shù)后隨訪:術(shù)后第1、3、6、12個月復查胃鏡觀察術(shù)后

16、創(chuàng)面愈合情況及病變復發(fā)情況及定期追蹤隨訪。
　　 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差((x)±s)表達;以組織病理學為金標準，EUS判斷病變性質(zhì)及判斷病變起源層次與病理診斷的符合情況運用κ系數(shù)和McNemar檢驗;ESD與STER治療的完整切除率采用Fisher確切概率法比較，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.本研究共納入疑診胃異位胰腺患者40例，所有

17、患者均住院接受超聲內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療(ESD或STER);超聲內(nèi)鏡判斷胃異位胰腺30例、胃間質(zhì)瘤6例、平滑肌瘤4例，判斷病變起源于黏膜下層38例、部分浸潤至固有肌淺層1例、起源于固有肌層1例。術(shù)后病理確診胃異位胰腺25例（占62.5％）;非異位胰腺15例（占37.5％），其中平滑肌瘤4例、胃間質(zhì)瘤2例、炎性病變5例、低級別上皮內(nèi)瘤變2例、神經(jīng)纖維鞘瘤1例、淋巴組織增生1例;病變位于黏膜下層36例、部分浸潤至固有肌淺層3例、位于固有肌

18、層1例。EUS診斷胃異位胰腺的靈敏度為80％，特異度為90％，EUS診斷異位胰腺結(jié)果與病理結(jié)果無顯著差異(P=0.125)，吻合系數(shù)κ=0.60，P＜0.001。EUS診斷胃黏膜下病變層次靈敏度為94.7％，特異度為100％，EUS診斷病變層次結(jié)果與病理結(jié)果無顯著差異(P=0.500)，吻合系數(shù)κ=0.643，P＜0.001。
　　 2.40例患者中32例施行ESD術(shù)，完整切除29例(90.6％);8例行STER術(shù)，完整切除7例

19、(87.5％)，ESD與STER完整切除率無顯著差異(P=1.000)。全部病變完整切除率90％(36/40)，1例病變起源于固有肌層患者因病變內(nèi)血管出血致視野模糊而未能成功切除轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理為間質(zhì)瘤;另3例未完整切除者均為胃異位胰腺，因病變浸潤至固有肌淺層，剝離后有少許胰腺組織殘留，用氬離子凝固術(shù)（功率60W）充分電凝殘留組織至棕黑色，復查未見復發(fā)。手術(shù)耗時35～70min，平均52.1min，術(shù)后平均住院(5.2±0.8)

20、天。
　　 3.25例胃異位胰腺患者中男15例，女10例，男女比例1.5∶1;病變均為單發(fā)，15例隆起表面光滑，10例隆起項部有中央凹陷;位于胃竇20例(80％)，胃底體交界3例(12％)，胃體2例(8％);其中20例胰腺組織成團塊型(80％)，5例成散在分布型(20％);異位胰腺完整切除率88％(22/25)。
　　 4.術(shù)后遲發(fā)性出血率2.5％(1/40)，該例予多枚鈦鋏止血成功無需另加手術(shù)。無術(shù)中及術(shù)后穿孔發(fā)生。術(shù)

21、后胃鏡復查創(chuàng)面1～3個月內(nèi)均愈合，術(shù)后隨訪1～30個月均未見病變復發(fā)。
　　 結(jié)論：
　　 1.對于胃壁，尤其是胃竇的黏膜下隆起性病變，不論是否有中央凹陷都要考慮異位胰腺的可能，同時還需與平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維鞘瘤、淋巴樣組織等相鑒別。
　　 2.超聲內(nèi)鏡對胃異位胰腺的診斷有重要作用，其判斷胃黏膜下病變起源層次較病變性質(zhì)的準確性可能更高，對ESD或STER內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療有重要的指導作用。
　　 3.E