脊柱縮短截骨術(shù)治療合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)彎的安全性和有效性研究.pdf

1、研究背景:
　　脊髓栓系是指由于終絲肥厚等原因,將脊髓圓錐固定于脊柱下端而無法相對移動。由于脊髓受到牽拉導(dǎo)致張力增加,造成脊髓缺血、缺氧和變性,在臨床上,一部分病人會出現(xiàn)下肢的無力、麻木、肢體細(xì)小、足部畸形以及大小便障礙等神經(jīng)損害癥狀。如果不及時(shí)得到手術(shù)治療,患者的神經(jīng)癥狀將有可能加重。因此,通過及時(shí)有效的手術(shù)治療防止神經(jīng)功能的進(jìn)一步損傷,是脊髓栓系患者治療的關(guān)鍵。
　　先天性脊柱側(cè)彎常合并椎管內(nèi)脊髓畸形,其中,約13％~2

2、9%的患者合并脊髓栓系,增大了脊柱側(cè)彎的手術(shù)難度,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一方面:肥厚的終絲,將脊髓圓錐牽拉固定于脊柱尾端,限制了脊髓與脊柱骨性結(jié)構(gòu)之間的相對移動,終絲牽拉脊髓,導(dǎo)致脊髓缺血、變性。而另一方面,對脊柱側(cè)彎進(jìn)行矯形時(shí),脊髓與脊柱會產(chǎn)生相對移動,可能會加重栓系對脊髓的牽拉,加重神經(jīng)癥狀。因此,對于合并脊髓栓系的脊柱側(cè)彎,如何解決側(cè)彎矯形與脊髓栓系這一矛盾,是手術(shù)治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。
　　傳統(tǒng)的治療方法是先行栓系松解術(shù),解除肥厚終

3、絲對脊髓的牽拉固定,減輕脊髓張力,3～6個(gè)月后再行側(cè)彎矯形手術(shù),該方法雖然取得了一定的治療效果,但大量實(shí)踐表明,該治療方法并發(fā)癥發(fā)生率高,栓系松解不徹底比例高,發(fā)生再栓系幾率高,而且需要二次手術(shù)、二次麻醉,增加了患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此,需要探索更加安全有效的新的手術(shù)方案。
　　1995年,Kokubun介紹了應(yīng)用脊柱縮短截骨術(shù)治療單純脊髓栓系的手術(shù)方法。該方法主要考慮到肥厚的終絲向下牽拉脊髓,導(dǎo)致脊髓張力增加,是引起臨床癥狀的

4、主要病因。因此,他們采用截骨手術(shù)縮短脊柱的骨性結(jié)構(gòu),以間接減少終絲對脊髓的牽拉,應(yīng)用該方法治療6例單純栓系的患者,取得了滿意的治療效果。此外,截骨術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脊柱側(cè)彎,特別是重度僵硬性脊柱側(cè)彎患者的手術(shù)治療。因此,對于合并脊髓栓系的脊柱側(cè)彎,是否能夠不進(jìn)行傳統(tǒng)的栓系松解術(shù),而是單純采用脊柱截骨術(shù),在糾正脊柱側(cè)彎的同時(shí),達(dá)到緩解脊髓張力的目的呢?本研究回顧性分析了我院應(yīng)用脊柱縮短截骨術(shù)治療合并脊髓栓系的脊柱側(cè)彎患者的有效性和安全性。<

5、br>　　第一部分:全脊椎截骨術(shù)(VCR)治療合并脊髓栓系的重度先天性脊柱側(cè)彎的安全性及有效性研究
　　1.材料和方法:
　　2007年4月~2011年8月,于我院行全脊椎截骨(vertebrate columun resection,VCR)治療合并脊髓栓系的重度脊柱側(cè)彎患者13例,其中男性患者6例、女性患者7例,平均年齡15.8歲。所有患者脊髓末端均在L4椎體平面或平面以下?；颊哂陧斪挡课恍蠽CR截骨。截骨完成矯形。記錄

6、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血量;比較手術(shù)前、后、隨訪過程中患者脊柱側(cè)彎和神經(jīng)癥狀的改變。通過脊柱側(cè)彎研究會問卷(SRS-22 Questionnaire)及改良日本骨科學(xué)會評分(mJOA-Score)對患者生活質(zhì)量等進(jìn)行評估,所有患者平均隨訪時(shí)間44.4個(gè)月。
　　2.結(jié)果:
　　平均手術(shù)時(shí)間619.6±80.9min、平均失血量3061.5±1367.8ml、平均輸血量3068.3±1586.1ml。平均截骨長度25.5±3.1

7、mm,平均融合14.3±1.1個(gè)椎體。術(shù)前患者冠狀位Cobb角平均102.8°±17.0°,術(shù)后矯正為42.8°±10.8°,矯正率59.0%±7%,末次隨訪時(shí),平均Cobb角為42.8°±10.8°(矯正率57±7%);術(shù)前矢狀面Cobb角平均81.0°±17.6°,術(shù)后矯正為34.3°±9.5°,末次隨訪為35.6°±7.9°。在末次隨訪中,下肢感覺減退患者癥狀改善率75%(3/4),4例下肢肌力下降及5例腰背部疼痛患者癥狀均得到了

8、緩解,1例術(shù)前小便障礙患者,癥狀消失。本組病例總體并發(fā)癥為2例,其中1例腦脊液漏患者,經(jīng)保守治療一周后痊愈,1例術(shù)后即刻出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥患者,在出院后3個(gè)月隨訪時(shí)癥狀消失。
　　3.結(jié)論:
　　對于合并脊髓栓系的重度先天性脊柱側(cè)彎患者,VCR在有效矯正脊柱側(cè)彎的同時(shí),間接減少了脊髓張力,可有效緩解因栓系引起的神經(jīng)癥狀,且未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。盡管該手術(shù)耗時(shí)相對較長,患者出血量相對較多,對患者的手術(shù)耐受性是一種考驗(yàn),但是我

9、們的研究證明,該手術(shù)方式是一種相對安全有效的手術(shù)方式,為合并脊髓栓系的重度脊柱側(cè)彎患者的治療提供了治療選擇。
　　第二部分:經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(PSO)治療合并脊髓栓系的輕中度先天性脊柱側(cè)彎的安全性及有效性研究
　　1.材料和方法:
　　2007年4月~2011年8月,于我院行脊柱縮短截骨術(shù)治療合并脊髓栓系的輕中度脊柱側(cè)彎患者共8例,其中男性患者1例、女性患者7例,平均年齡14.8歲。所有患者脊髓末端均在L4椎體平面或平面

10、以下。患者于頂椎部位行截骨手術(shù),手術(shù)方式為經(jīng)椎弓根脊柱截骨術(shù)(pedicle substraction osteotomy,PSO)。截骨完成行矯形手術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血量;比較手術(shù)前后,及隨訪過程中患者脊柱畸形和神經(jīng)癥狀的改變。
　　通過SRS-22 Questionnaire及mJOA-Score對患者生活質(zhì)量等進(jìn)行評估,所有患者平均隨訪時(shí)間46.7個(gè)月。
　　2.結(jié)果:
　　平均手術(shù)時(shí)間449.4±73

11、.1min、平均失血量2293.8±1060.5ml、平均輸血量2500±1109.5ml。平均截骨長度22.8±5.0mm,平均融合12±2.2個(gè)椎體。術(shù)前患者冠狀位Cobb角平均68.8°±7.6°,術(shù)后矯正為23.1°±5.8°,矯正率65.8±9.7%,末次隨訪時(shí),平均Cobb角為24.4°±5.9°;術(shù)前矢狀面Cobb角平均58.2°±9.1°,術(shù)后矯正為25.8°±9.0°,末次隨訪為27.6°±8.0°。在末次隨訪中,下肢

12、肌力減弱患者癥狀改善率83.3%(5/6),3例腰骶部或下肢疼痛患者及1例下肢感覺減退患者癥狀均得到改善,2例術(shù)前大小便障礙患者,癥狀均消失。本組病例總體并發(fā)癥為2例,其中1例腦脊液漏患者,經(jīng)保守治療一周后痊愈,1例術(shù)后即刻出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥患者,在出院后3個(gè)月隨訪時(shí)癥狀消失。
　　3.結(jié)論:
　　PSO治療合并脊髓栓系的輕中度先天性脊柱側(cè)彎患者,在達(dá)到預(yù)期的側(cè)彎矯形效果的同時(shí),能夠通過經(jīng)椎弓根截骨術(shù)間接減少脊髓張力,進(jìn)而改善患