醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎細(xì)菌耐藥性、危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析.pdf

1、研究背景：
　　銅綠假單胞菌屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，其在醫(yī)院環(huán)境中分布廣泛，常見于醫(yī)院空氣中、地板、床單、醫(yī)護(hù)人員的手，特別是醫(yī)療器械及各種管道更易檢出，如：濕化器、吸氧管、氣管插管、呼吸機(jī)活瓣等；銅綠假單胞菌是一種常見的條件致病菌，一旦人體正常的防御機(jī)制被改變或受損時(shí)，銅綠假單胞菌可從定值狀態(tài)發(fā)展為感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重癥感染，危及生命；由此它也被認(rèn)為是醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一，尤其以下呼吸道感染最為常見；近年來(lái)，隨著廣譜

2、抗菌藥物在臨床治療中的廣泛使用，其分離率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。
　　目前臨床上常用于治療銅綠假單胞菌感染的藥物主要有五大類，分別是：抗假單胞菌青霉素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌頭孢菌素類及其與B一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳青霉烯、抗假單胞菌氨基糖苷類、抗假單胞菌喹諾酮類；即使存在多種有效的抗假單胞菌藥物，但由于銅綠假單胞菌的生存能力較強(qiáng)，致病率高，所致感染嚴(yán)重，且存在多種耐藥機(jī)制，同時(shí)伴隨著激素、免疫抑

3、制劑、廣譜抗生素等藥物的大量應(yīng)用及各種有創(chuàng)性的診療操作的增加，銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性不斷升高，甚至出現(xiàn)泛耐藥、全耐藥菌株，導(dǎo)致銅綠假單胞菌感染治療難度極大，病死率更是居高不下。
　　目前世界各國(guó)醫(yī)療界仍無(wú)明確表明聯(lián)合使用抗菌藥物一定比單藥治療的療效更有利，但大多相關(guān)研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥較單藥治療可降低病死率，提高臨床治愈率；由于各地區(qū)、醫(yī)院的環(huán)境、病源、病種、管理制度及暴露的危險(xiǎn)因素各異，醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎的臨床

4、特征、耐藥性、預(yù)后及耐藥危險(xiǎn)因素也各不相同；因此掌握本地區(qū)、本醫(yī)院內(nèi)獲得性銅綠假單胞菌肺炎的臨床特征、菌株耐藥情況、危險(xiǎn)因素及預(yù)后情況，對(duì)臨床治療有實(shí)際指導(dǎo)意義和價(jià)值。
　　目的：
　　1、研究醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎的臨床特征及細(xì)菌耐藥性情況。
　　2、探討多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素，為臨床防治多重耐藥銅綠假單胞菌感染提供理論依據(jù)。
　　3、分析醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎的預(yù)后因素，指導(dǎo)臨床

5、合理應(yīng)用抗菌藥物，積極有效地控制感染。
　　對(duì)象及方法：
　　1、回顧性分析廣州市第一人民醫(yī)院2011年1月-2012年12月期間發(fā)生的104例醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎的臨床資料，分析其臨床特征。
　　2、所有銅綠假單胞菌株均由廣州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室從臨床送檢的痰液、血液及纖支鏡灌洗液的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本中分離。細(xì)菌分離和鑒定按衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，由我院檢驗(yàn)科微生物研究室完成，所有菌株

6、以法國(guó)梅里埃公司API20NE鑒定板鑒定。藥敏試驗(yàn)采用OXO ID紙片瓊脂擴(kuò)散法測(cè)定菌株對(duì)氨芐青霉素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、阿米卡星、氨曲南、頭孢他啶、環(huán)丙氟哌酸、慶大霉素、亞胺培南、妥布霉素、頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦等16種抗菌藥物的敏感性。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年CLSI的臨床界值判定敏感、耐藥、中介。
　　3、醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年美國(guó)胸科

7、學(xué)會(huì)與感染病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2013年銅綠假單胞下呼吸道感染診治專家共識(shí)。
　　4、采用OXO ID紙片瓊脂擴(kuò)散法檢測(cè)藥物的敏感性，篩選出多重耐藥銅綠假單胞菌，應(yīng)用病例對(duì)照方法將104例醫(yī)院感染銅綠假單胞菌肺炎分為多重耐藥組和非多重耐藥組，分析多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素。
　　5、采用病例對(duì)照研究方法，分析104例醫(yī)院獲得性銅綠假單胞

8、菌肺炎的預(yù)后因素。
　　6、全部收集的臨床資料數(shù)據(jù)輸入電腦，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素分析：對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)(方差齊性)或Sa tterthwaite近似t檢驗(yàn)(方差不齊)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05作為有顯著性差異的判定標(biāo)準(zhǔn)。多因素分析：將單因素分析中有顯著性差異的變量納入二分類非條件Logistic回歸分析，計(jì)算比值比(OR)及95％的可信區(qū)間。
　　結(jié)果：

9、
　　1、2年間我院住院患者中共有醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎104例，男性77例，女性27例，大部分為高齡患者（70-79歲的有41例，占39.4%，大于80歲的有25例，占24.0%）；科室分布主要見于ICU61例（58.7%）、呼吸科11例（10.6%）、神經(jīng)內(nèi)科10例（9.6%）、神經(jīng)外科8例（7.7%）；合并有基礎(chǔ)疾病有101例（97.1%）；感染前住院時(shí)間多大于20天；標(biāo)本來(lái)源以痰液（64例，占61.5%）為主；抗菌藥物

10、聯(lián)合使用中，以單用、二聯(lián)、三聯(lián)比較多見，四聯(lián)及四聯(lián)以上較少見。
　　2、銅綠假單胞菌對(duì)16種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)顯示：耐藥率小于30%的藥物包括哌拉西林他唑巴坦（26.9%）、左氧氟沙星（26.9%）、阿米卡星（27.9%），耐藥率在30%以上的包括亞胺培南（31.7%）、妥布霉素（31.7%）、慶大霉素（32.7%）、頭孢吡肟（33.6%）、頭孢他啶（37.5%）、環(huán)丙氟哌酸（42.3%）；氨曲南的耐藥率較高，為66.4％；氨芐青

11、霉素、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、復(fù)方新諾明等6類抗菌藥物的耐藥率高達(dá)100.0%；多重耐藥率為33.7％。
　　3、預(yù)后：出院時(shí)存活有54例，死亡有50例，死亡率為48.1%。
　　4、多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得性肺炎的單因素分析結(jié)果顯示：APACHEⅡ評(píng)分（P=0.000）、CURB65評(píng)分（P=0.002）、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（P=0.025）、留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間（P=0.001）、制酸∕抑酸劑使用

12、時(shí)間（P=0.014）、臟器衰竭數(shù)目（P=0.016）、碳青霉烯類藥物使用（P=0.001）、碳青霉烯類藥物使用時(shí)間（P=0.016）、抗菌藥物使用種類（P=0.026）、抗菌藥物聯(lián)合使用（P=0.010）是影響多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素。
　　5、二分類非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示：APACHEⅡ評(píng)分（P=0.013，OR=1.082）、留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間（P=0.043，OR=1.049）、碳青霉

13、烯類藥物使用（P=0.010，OR=3.533）是影響多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　6、預(yù)后單因素分析結(jié)果顯示：APACHEⅡ評(píng)分（P=0.000）、CURB65評(píng)分（P=0.000）、Charlson評(píng)分（P=0.031）、機(jī)械通氣（P=0.020）、氣管插管/切開（P=0.033）、免疫抑制劑∕化療（P=0.010）、臟器衰竭數(shù)目（P=0.000）、感染初始單藥治療（P=0.001）、感染初始聯(lián)合治療

14、（P=0.001）是影響醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎患者預(yù)后的因素。
　　7、二分類非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示：APACHEⅡ評(píng)分（P=0.014，OR=1.114）、臟器衰竭數(shù)目（P=0.000，OR=3.055）、感染初始單藥治療（P=0.017，OR=4.018）是影響醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：
　　1、醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎多發(fā)生于年老體弱、基礎(chǔ)疾病多、抵抗力

15、低下、住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，以ICU發(fā)生率最高；合理選擇抗菌藥物，避免多聯(lián)使用廣譜抗生素，對(duì)于有效減少耐藥菌株的產(chǎn)生有著至關(guān)重要的意義。
　　2、我院分離的院內(nèi)感染銅綠假單胞菌株對(duì)16種抗菌藥物具有不同程度的耐藥性，耐藥率較低分別是哌拉西林/他唑巴坦（26.9%）、左氧氟沙星（26.9%），而氨芐青霉素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、復(fù)方新諾明等耐藥率最高，為100.0％；多重耐藥率為33.7％。
　　3、A

16、PACHEⅡ評(píng)分、留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間、碳青霉烯類藥物使用是影響多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　4、APACHEⅡ評(píng)分、臟器衰竭數(shù)目、感染初始單藥治療是影響醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　5、醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌肺炎的發(fā)病率高，病情重，且隨著各種侵襲性診療手段的開展、廣譜抗菌藥物廣泛使用，使得菌株的耐藥性不斷增加，進(jìn)而導(dǎo)致死亡率居高不下，因此定期進(jìn)行病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)，了解病