成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià).pdf

1、目的: 1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)帶動(dòng)力滑動(dòng)螺釘?shù)乃鑳?nèi)固定系統(tǒng)(DynamicScrew-IntramedullaryNail，DSIN)與髓外固定系統(tǒng)(SlidingHipScrew,SHS)治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效差異，包括Gamma釘(GammaNail，GN)與滑動(dòng)髖螺釘(SHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(ProximalFemoralNail，PFN)與滑動(dòng)髖螺釘(SHS)、髓內(nèi)髖螺釘(IntramedullaryHipScrew,IM

2、HS)與滑動(dòng)髖螺釘(SHS)的評(píng)價(jià)比較以及兩類固定系統(tǒng)之間(DSlNvsSHS)的總體評(píng)價(jià)比較。 2.系統(tǒng)評(píng)價(jià)股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)與Gamma釘(GN)固定治療成人股骨轉(zhuǎn)予間骨折的療效差異。 3.系統(tǒng)評(píng)價(jià)人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及安全性。 方法: 1.根據(jù)不同的研究目的，按PICO程式(Participant，Intervention，Comparator,Outcome)制定

3、相應(yīng)的詳細(xì)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(包括研究對(duì)象的特征、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量)，同時(shí)根據(jù)擬定的上述標(biāo)準(zhǔn)制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlledTrials，RCTs)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(QuasiRandomizedControlledTrials，Quasi-RCTs)。 2.計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)

4、數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的RCTs或Quasi-RCTs研究文獻(xiàn)，包括GN、PFN、IMHS與SHS固定比較治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的RCTs或Quasi-RCTs、PFN與GN固定比較治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的RCTs或Quasi-RCTs、以及人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定比較治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的RCTs或Quasi-RCTs。 3.按

5、照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)各個(gè)相關(guān)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，評(píng)價(jià)條目包括對(duì)隨機(jī)方法、隨機(jī)分配方案隱藏、盲法實(shí)施和失訪的描述。各個(gè)納入研究的真實(shí)性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的簡(jiǎn)單評(píng)估法進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，包括A、B、C三個(gè)等級(jí)。 4.在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)收集的各相關(guān)研究進(jìn)行資料數(shù)據(jù)提取，主要是結(jié)局測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.10統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)

6、度(RelativeRisk，RR)表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WeightedMeanDifference，WMD)表示，兩者均給出95％可信區(qū)間(ConfidenceInterval，CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性，若干預(yù)措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，以α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型分析。如存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)無法行定量合成或者極低事件發(fā)生率

7、的測(cè)量指標(biāo)，則通過描述進(jìn)行定性評(píng)價(jià)。 結(jié)果: 1.Gamma釘(GN)與滑動(dòng)髖螺釘(SHS)固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2個(gè)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中2個(gè)研究方法學(xué)質(zhì)量為A，7個(gè)研究為B級(jí)，2個(gè)研究為C級(jí)。資料分析結(jié)果顯示：Gamma釘固定與滑動(dòng)髖螺釘固定比較，前者術(shù)中股骨骨折發(fā)生率[RR合并=3.31，95％CI(1.48，7.43)，P=0.004]和術(shù)后股骨骨折發(fā)生率[RRR合并=4.17

8、，95％CI(1.48，11.72)，P=0.007]顯著增高；在平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間、傷口感染率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術(shù)率和病死率方面，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剔除低質(zhì)量研究后的敏感性分析進(jìn)一步增強(qiáng)了本結(jié)果的可靠性。 2.股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)與滑動(dòng)髖螺釘(SHS)固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1個(gè)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中3個(gè)研究方法學(xué)質(zhì)量為B級(jí)。資料分析結(jié)果顯

9、示：PFN固定與SHS固定比較，在平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間、傷口感染率、術(shù)中和術(shù)后股骨骨折發(fā)生率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術(shù)率和病死率方面，兩者間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3.髓內(nèi)髖螺釘(IMHS)與滑動(dòng)髖螺釘(SHS)固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1個(gè)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中3個(gè)研究方法學(xué)質(zhì)量為B級(jí)。資料分析結(jié)果顯示：IMHS固定與SHS固定比較，前者術(shù)中骨折的發(fā)生率高于后

10、者[RR合并=5.01，95％CI(1.11，22.65)，P=0.04]，但敏感性分析說明該分析結(jié)果的穩(wěn)定性欠佳；在平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間、傷口感染率、術(shù)后股骨骨折發(fā)生率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術(shù)率和病死率方面，兩者間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 4.帶動(dòng)力滑動(dòng)螺釘?shù)乃鑳?nèi)固定系統(tǒng)(DSIN)與髓外固定系統(tǒng)(SHS)固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，4個(gè)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中

11、2個(gè)研究方法學(xué)質(zhì)量為A，12個(gè)研究為B級(jí)，4個(gè)研究為C級(jí)。Meta分析結(jié)果顯示：DSIN固定與SHS固定比較，前者術(shù)中股骨骨折發(fā)生率[RR合并=3.64，95％CI(1.82，7.27)，P=0.0003]和術(shù)后股骨骨折發(fā)生率[RR合并=4.34，95％CI(1.71，11.01)，P=0.002]顯著增高；在傷口感染率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術(shù)率和病死率方面，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剔除低質(zhì)量研究后的敏感性分析進(jìn)一步增強(qiáng)

12、了本結(jié)果的可靠性。 5.股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)與Gamma釘(GN)固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1個(gè)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中3個(gè)研究方法學(xué)質(zhì)量B級(jí)。資料分析結(jié)果顯示：PFN固定與GN固定比較，前者術(shù)中股骨骨折發(fā)生率[RR合并=0.29，95％CI(0.12，0.65)，P=0.002]顯著減少，而亞組分析提示使用第二代Gamma釘?shù)?個(gè)研究在術(shù)中股骨骨折發(fā)生率上TGN與PFN固定之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在

13、平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間、傷口感染率、術(shù)后股骨骨折發(fā)生率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術(shù)率和病死率方面，PFN固定與GN固定間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剔除低質(zhì)量研究后的敏感性分析進(jìn)一步增強(qiáng)了本結(jié)果的可靠性。 6.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，方法學(xué)質(zhì)量均為B級(jí)。資料分析結(jié)果顯示：人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定比較，前者術(shù)后總固定并發(fā)癥率[RR合井=0.25，95％CI(0.

14、11，0.59)，P=0.002]顯著低于后者；在平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中失血量、深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)發(fā)生率、傷口感染率、平均開始負(fù)重時(shí)間、再次手術(shù)率、病死率以及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論: 1.與滑動(dòng)髖螺釘(SHS)固定相比，Gamma釘(GN)固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中和術(shù)后發(fā)生股骨骨折的幾率更高，主要見于早期使用的GN。而在其他方面兩者

15、間無顯著差異。 2.目前沒有足夠的證據(jù)表明PFN固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)于SHS，還需要開展更多高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以增加證據(jù)的強(qiáng)度。 3.目前證據(jù)尚不能肯定IMHS固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中發(fā)生股骨干骨折的幾率高于SHS，需更多高質(zhì)量RCTs加以驗(yàn)證。 4.與髓外固定系統(tǒng)(SHS)固定相比，髓內(nèi)固定系統(tǒng)(DSIN)治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中和術(shù)后發(fā)生股骨骨折的幾率更高。由于目前針對(duì)不穩(wěn)定股骨

16、轉(zhuǎn)子間骨折治療的RCTs很少，因此有必要進(jìn)行更多針對(duì)不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的高質(zhì)量研究以比較兩種內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定骨折的優(yōu)劣。 5.目前證據(jù)表明：與標(biāo)準(zhǔn)型GN固定相比，PFN固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折能降低術(shù)中股骨骨折的發(fā)生率。使用符合股骨近端結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的TGN，能減少術(shù)中術(shù)后股骨骨折的發(fā)生，與PFN比較具有相似的臨床療效。由于納入研究少，結(jié)論有待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖靖哔|(zhì)量臨床研究加以驗(yàn)證。 6.目前證據(jù)表明人工關(guān)節(jié)置