磁共振彌散張量成像對基底節(jié)區(qū)梗塞后抑郁狀況的評估.pdf

1、研究背景:
　　 腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，除引起多種軀體、認(rèn)知和語言功能障礙外，還導(dǎo)致產(chǎn)生一系列情感行為變化等各種心理問題，其中抑郁狀態(tài)就是腦卒中后常見的心理障礙，稱之為卒中后抑郁(Post-strokedepression，PSD)。目前對于PSD的定義還未明確，普遍認(rèn)為PSD是指卒中后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀并且癥狀持續(xù)2周以上。1977年Folstein等首次報道，卒中急性期PSD的發(fā)生率約為33％，而康復(fù)

2、期的發(fā)生率會稍升高[2]。一項多中心研究表明，腦卒中后的患者約有61％患有抑郁[3]。2007年中國抑郁障礙防治指南指出PSD的發(fā)生率多在40％～50％左右。PSD的患者情緒低落，參加活動的興趣減少，使康復(fù)時間延長，服藥依從性降低，給患者軀體及精神上帶來沉重的負(fù)擔(dān)，影響日常生活，增加家庭和社會的負(fù)擔(dān)，這樣又進一步加重了PSD的病情[4]。PSD具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘、高自殺的特點，隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，卒

3、中后抑郁及抗抑郁治療備受重視。
　　 PSD的發(fā)病機制目前尚不明確，可能涉及社會應(yīng)激及生物學(xué)機制（與心境調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)化學(xué)、神經(jīng)傳導(dǎo)通路、疾病遺傳易感性）等多方面。(1)PSD與神經(jīng)遞質(zhì)的相關(guān)性研究:5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)活性低下被認(rèn)為是抑郁發(fā)生的核心生理機制[5，6]。Starkstein等和Robinson等認(rèn)為，急性卒中后抑郁狀態(tài)是

4、病變破壞NE能神經(jīng)元和5-HT能神經(jīng)元及其通路使這兩種遞質(zhì)水平降低所致[7,8]。另外，多巴胺、同型半胱氨酸也與PSD相關(guān)[65,66]。腦血管病變使上述遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如抑郁、癡呆等。(2)PSD與卒中部位的相關(guān)性研究:有研究認(rèn)為卒中的部位是PSD發(fā)生的決定因素，Nobuhara等認(rèn)為額葉和顳葉的神經(jīng)微結(jié)構(gòu)受到破壞的患者更易出現(xiàn)抑郁癥狀[10]。Vataja等研究發(fā)現(xiàn)額葉前部皮質(zhì)下通路腦梗死的患者更易發(fā)生PSD[1

5、1]。然而，也有一些研究認(rèn)為卒中部位與PSD無關(guān)[12]。(3)PSD與遺傳易感性的相關(guān)性研究:一些有價值的研究在小范圍內(nèi)取得了一定的共識，如5-HT、COMT、5-HTT、ApoEε等基因被認(rèn)為是抑郁癥的熱點候選基因。(4)PSD與心理社會因素的相關(guān)性研究:大部分研究認(rèn)為軀體功能低下、社會支持不足和采取消極的應(yīng)對方式可能是腦卒中后抑郁發(fā)生的原因[14-16]。但也有一些相反的研究結(jié)論[17]。
　　 目前普遍認(rèn)為抑郁癥患者存在

6、腦組織器質(zhì)性改變，主要定位于邊緣系統(tǒng)-皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-背側(cè)丘腦(limbic-cortical-striatal-pallidal-thalamic，LCSPT)神經(jīng)環(huán)路[22]。因此，基底節(jié)區(qū)是環(huán)路的重要一部分，其中的殼核、蒼白球、尾狀核、背側(cè)丘腦等都是環(huán)路上重要結(jié)構(gòu)，早先的研究也證實了基底節(jié)區(qū)梗死會產(chǎn)生抑郁癥狀。Hama等發(fā)現(xiàn)淡漠型抑郁的患者的淡漠程度（apatheticscale，AS評分）與雙側(cè)基底節(jié)的損害有關(guān)。一項MRI

7、研究表明，腦梗死后抑郁的病人和腦梗死后沒有抑郁的病人相比，梗死灶多發(fā)生于放射冠后部和基底節(jié)，特別是左側(cè)半球的尾狀核和蒼白球。與梗死灶位于基底節(jié)的沒有抑郁的患者相比，抑郁患者在基底節(jié)的梗死灶范圍更大。Logistic回歸分析顯示:累及到蒼白球的腦梗死是梗死后抑郁的一個MRI能觀察到的獨立的高危險相關(guān)因素。對一個右側(cè)丘腦梗死后抑郁患者進行的DTI研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)半球從丘腦和前扣帶回投射到蒼白球、邊緣系統(tǒng)纖維數(shù)明顯減少。提示高選擇性的右側(cè)背側(cè)丘

8、腦損傷與頑固性抑郁癥的發(fā)生有關(guān)[24]。因此進一步探究基底節(jié)區(qū)神經(jīng)纖維的損害與卒中后抑郁的相關(guān)性具有重要的理論價值和臨床意義。
　　 那么，有什么方法可以預(yù)測此類患者是否會發(fā)生PSD以及PSD的程度呢？目前，彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)是惟一能在活體中顯示神經(jīng)纖維束的走行、方向、排列、髓鞘等信息的技術(shù)。研究表明DTI顯示的連合系、聯(lián)絡(luò)系和投射系的各種腦白質(zhì)纖維束的結(jié)構(gòu)及三維空間的走行與解剖

9、學(xué)所描述相比基本一致[26]。局灶性基底節(jié)區(qū)梗死可以引起相關(guān)區(qū)域神經(jīng)纖維束損害，DTI不僅可以以可見的圖像清晰地顯示這種現(xiàn)象，還可以在三維空間內(nèi)定時定量地分析組織內(nèi)水分子彌散特性，用數(shù)據(jù)的形式精確量化損害的程度。本研究正是通過DTI技術(shù)定量分析基底節(jié)區(qū)梗死患者各神經(jīng)核團（包括尾狀核、蒼白球、殼核、背側(cè)丘腦）的異常，以求了解基底節(jié)區(qū)梗死患者抑郁的情況。
　　 此外，在腦卒中后的不同時期，PSD的危險因素各不相同，但軀體社會因素始終

10、是一個重要的影響因素。大部分研究認(rèn)為軀體功能低下、社會支持不足和采取消極的應(yīng)對方式可能是腦卒中后抑郁發(fā)生的原因。Chau等的研究表明，PSD癥狀的出現(xiàn)與低水平的自信心、社會支持滿意度和神經(jīng)功能有關(guān)[27]。Teoh等發(fā)現(xiàn):與不抑郁的患者比較，卒中后抑郁的患者存在更低的健康相關(guān)生命質(zhì)量評分、社會支持評分及軀體功能評分等[28]。國內(nèi)文獻報道:PSD組社會支持總分、主觀支持、支持利用度因子分均顯著低于卒中后非抑郁組;面對因子分顯著低于非抑郁

11、組，而屈服因子分顯著高于非抑郁組[29,30]。但也有研究得出相反的結(jié)論[17]:PSD組與卒中后非抑郁組在客觀支持分、主觀支持分、支持利用度和總分之間無統(tǒng)計學(xué)差異，社會支持各維度與腦卒中后抑郁未見明顯相關(guān)性。本文對這些軀體社會因素與PSD的發(fā)生也做了相關(guān)性研究，以期更全面的探討PSD的發(fā)生機制。
　　 目的:
　　 1.研究各種軀體社會因素對基底節(jié)區(qū)梗塞后抑郁狀況的影響;
　　 2.利用磁共振彌散張量成像(DT

12、I)技術(shù)研究基底節(jié)區(qū)梗塞患者相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的異常改變，探討其與卒中后抑郁(PSD)的相關(guān)性。
　　 方法:
　　 以珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病人為研究人群，患者根據(jù)第四次全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出基底節(jié)區(qū)梗死的診斷和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)做出抑郁診斷，按入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，分為PSD組7例（男4例，女3例）和卒中對照組19例（男14例，女5例）。
　　 1.采集受試者的臨床資料[包括年齡、性別、受教育程

13、度及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史]，并以美國國立衛(wèi)生研究所的中風(fēng)評分量表(NIHSS)、社會支持評定量表(SSRS)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)對受試者進行評分。
　　 2.對受試者進行常規(guī)MRI和DTI序列檢查，以雙側(cè)尾狀核、蒼白球、殼核和背側(cè)丘腦作為感興趣區(qū)(ROI)，提取這些區(qū)域的DTI數(shù)據(jù)（FA值、ADC值、神經(jīng)纖維數(shù)量）。
　　 3.統(tǒng)計學(xué)處理
　　 統(tǒng)計軟件采用SPS

14、S13.0醫(yī)學(xué)軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。各感興趣區(qū)的FA值、ADC值及神經(jīng)纖維數(shù)量的組間比較均采用t檢驗，同時對各神經(jīng)核團的DTI數(shù)據(jù)和各軀體社會因素與HAMD評分進行單因素Spearman相關(guān)分析。α=0.05（雙側(cè)）。
　　 結(jié)果:
　　 1.PSD組和卒中對照組之間年齡、性別、受教育程度、血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、TIA史）、社會支持評分和應(yīng)對方式中的面對、逃避量表評分的

15、差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。PSD組NIHSS評分（t=2.219，P=0.036）、MCMQ的屈服量表評分（t=2.491，P=0.020）顯著高于對照組。Spearman相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)HAMD評分與NIHSS評分呈正相關(guān)（r=0.464，P=0.017），與MCMQ的屈服評分呈顯著正相關(guān)（r=0.812，P＜0.001）。
　　 2.PSD組患者各感興趣區(qū)內(nèi)的DTI數(shù)據(jù)與對照組比較無顯著性差異(t=0.056～1.6

16、18，均P＞0.05)。PSD組內(nèi)左側(cè)殼核的FA值較右側(cè)減低(t=2.243，P=0.045)，而雙側(cè)尾狀核、蒼白球和背側(cè)丘腦的DTI數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.482～1.846，均P＞0.05）。經(jīng)Spearman相關(guān)分析，腦卒中后患者的HAMD評分與左側(cè)蒼白球FA值（r=-0.563，P=0.005），右側(cè)蒼白球FA值（r=-0.416，P=0.035）、左側(cè)殼核FA值（r=-0.428，P=0.029）呈負(fù)相關(guān)。
　　

17、 結(jié)論:
　　 1、PSD組的神經(jīng)功能缺損較對照組嚴(yán)重，且NIHSS評分與PSD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。PSD組的患者更易采取“屈服”的應(yīng)對方式，且屈服因子評分與抑郁程度呈正相關(guān)。因此，有必要對腦梗死后的患者進行積極的康復(fù)治療及心理干預(yù)措施。
　　 2、基底節(jié)區(qū)梗死患者的抑郁程度與雙側(cè)蒼白球和左側(cè)殼核的FA值下降有關(guān)，肯定了作為LCSPT環(huán)路上重要環(huán)節(jié)的基底節(jié)區(qū)（尤其是雙側(cè)蒼白球和左側(cè)殼核）在卒中后抑郁形成的作用，相關(guān)信息