腔內(nèi)修復(fù)術(shù)救治胸主動脈創(chuàng)傷的動物實驗與臨床研究.pdf

1、[背景]
　　 胸主動脈創(chuàng)傷(Thoracic aortic trauma, TAT)是危害廣大人民群眾生命的災(zāi)難性損傷。隨著不斷增多的交通事故、高處墜落傷、災(zāi)難事件等事故的發(fā)生，TAT呈逐年上升的趨勢。雖其現(xiàn)場死亡率極高，但隨著現(xiàn)場急救水平和轉(zhuǎn)送速度的不斷提高，部分傷員仍有機會送到醫(yī)院進行手術(shù)救治。
　　 傳統(tǒng)的治療方法的是剖胸修補和/或人工血管置換的開放手術(shù)。然而這類手術(shù)創(chuàng)傷大，多需要體外循環(huán)，因而用血量多，并發(fā)癥發(fā)

2、生率高。與之相比，近年來興起的主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Endovascular aortic repair，EVAR)因具有更小的創(chuàng)傷和較低的并發(fā)癥發(fā)病率越來越受到關(guān)注，已成為主動脈疾病最具潛力的救治方案。但是目前這一技術(shù)僅局限在降主動脈夾層動脈瘤和真性動脈瘤的治療。對于TAT的EVAR救治方案國內(nèi)外尚存在一定的爭議和技術(shù)的限制。
　　 爭議的焦點是EVAR救治TAT的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機。主要的技術(shù)限制是當TAT累及到主動脈弓分支血

3、管時，現(xiàn)有的血管支架不能滿足臨床急救的需要。
　　 為此，本研究先建立犬TAT模型，并對現(xiàn)有的普通直管狀覆膜血管支架進行現(xiàn)場開窗改造，制作成覆膜開窗血管支架腔內(nèi)修復(fù)動物的胸主動脈，探討EVAR救治TAT的安全性和有效性。然后通過臨床應(yīng)用EVAR救治TAT傷員，就TAT的臨床分類、EVAR最佳時機、封閉左鎖骨下動脈的可行性等問題加以分析、探討，旨在為臨床應(yīng)用EVAR救治TAT提供有參考價值的實驗依據(jù)。
　　 第一部分犬胸主

4、動脈創(chuàng)傷性動脈瘤模型的建立
　　 目的：
　　 探索建立一種簡便、可靠的供實驗研究用的犬胸主動脈創(chuàng)傷性動脈瘤模型的方法。
　　 方法：
　　 1.實驗動物
　　 健康成年比格犬4只，體重10.5～13 Kg，平均11.5 Kg，雌雄不限，清潔級，由廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院醫(yī)學實驗科統(tǒng)一購買并由專職從業(yè)人員飼養(yǎng)。所有實驗動物進行飼養(yǎng)至少1周后，進行實驗。
　　 2.造模材料
　　 無菌處理

5、的牛頸靜脈，用4％的甲醛固定液固定3分鐘后裝于盛有生理鹽水的無菌標本袋中，4℃低溫保藏備用。
　　 3.麻醉藥品
　　 氯胺酮、丙泊酚、芬太尼、維庫溴胺、水合氯醛溶液、阿托品均由廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科提供，且由臨床麻醉醫(yī)生監(jiān)督指導(dǎo)用藥。
　　 4.制備過程
　　 實驗用比格犬全麻成功后，氣管插管，呼吸機給氧機械通氣呼吸，心電監(jiān)護。右側(cè)臥位，左前肢固定于手術(shù)臺。常規(guī)消毒、鋪巾。左前外側(cè)切口約15 cm，第

6、四五肋間進胸，暴露主動脈弓。心外探查確認無解剖學異常后，用Satinsky側(cè)壁鉗阻斷主動脈弓外側(cè)血管1/2管徑，剪開阻斷鉗內(nèi)的全層血管壁。用6-0 prolene線與處理備用的牛頸靜脈縫合，直徑約10mm。縫合完畢后松開側(cè)壁阻斷鉗。檢查無滲血后，排氣、脹肺后逐層關(guān)胸。
　　 5.術(shù)后管理及驗證方法
　　 術(shù)畢全麻未醒前，比格犬帶氣管插管外接簡易呼吸球囊，行CT血管造影檢查后置于空調(diào)犬房，室溫30℃。全麻清醒后拔除氣管插管

7、，待犬自主站立后拔除靜脈通路，將犬放回犬籠。術(shù)后頭孢唑啉鈉針1.0g/日預(yù)防感染，連用3天，同時加強營養(yǎng)支持。于術(shù)后第3日換藥，第7日給予拆線并再次行CT血管造影檢查。
　　 結(jié)果：
　　 本實驗中4只實驗動物均在實驗后即時、1周通過CT血管造影檢查顯示有胸主動脈創(chuàng)傷性脈瘤形成的征象，證明建模成功。
　　 結(jié)論：
　　 以本實驗的方法建立犬胸主動脈創(chuàng)傷性動脈瘤模型較為安全簡便，成功率高。
　　 第

8、二部分覆膜開窗血管支架在犬主動脈弓部應(yīng)用的可行性研究
　　 目的：
　　 驗證覆膜開窗血管支架應(yīng)用于犬主動脈弓的可行性及有效性。
　　 方法：
　　 1.材料
　　 上述第一部分制作動脈瘤模型的比格犬4只于造模成功進行飼養(yǎng)至少1周后，在導(dǎo)管室進行EVAR。覆膜開窗血管支架(Fenestrated stent grafts，F(xiàn)SG)制作方法為在EVAR時將先健科技（深圳）有限公司大動脈覆膜血管支架系

9、統(tǒng)在體外釋放后，根據(jù)犬主動脈弓解剖特點用電灼筆在覆膜血管支架背筋處灼燒出一個方形窗口(窗口大小約為8×25 mm)，然后將開窗后的覆膜血管支架按原先釋放路徑退回導(dǎo)管及輸送鞘內(nèi)。
　　 2.EVAR方法
　　 術(shù)前準備完成后，全身麻醉、心電監(jiān)護下，左右腋動脈分別穿刺、置入動脈鞘，豬尾導(dǎo)管、標記導(dǎo)絲送入升主動脈備用。暴露腹主動脈并穿刺，依次置入動脈鞘、豬尾導(dǎo)管，在導(dǎo)絲牽引下送入升主動脈。造影確認主動脈分支血管開口位置后，腹主

10、動脈阻斷后切開，交換0.035英寸的Amplatz超硬導(dǎo)絲。覆膜血管支架體外排氣，沿超硬導(dǎo)絲將覆膜血管支架在透視下緩慢向前推送到升主動脈。在DSA顯影下，將開窗后的覆膜血管支架釋放且窗口對準犬主動脈弓分支血管開口。造影顯示犬頭臂干、左鎖骨下動脈血流良好。退出輸送鞘，再次造影確認頭臂干、左鎖骨下動脈血流良好，無明顯內(nèi)漏?；謴?fù)腹主動脈血流，用6-0 prolene線修補腹主動脈，逐層縫合關(guān)腹。
　　 3.術(shù)后處理及觀測指標
　

11、　 術(shù)畢全麻未醒前，比格犬帶氣管插管外接簡易呼吸球囊，行CT血管造影檢查后置于空調(diào)犬房，室溫30℃。全麻清醒后拔除氣管插管。待犬自主站立后拔除靜脈通路，將犬放回犬籠。術(shù)后頭孢唑啉鈉針1.0g/日預(yù)防感染，連用3天，同時加強營養(yǎng)支持。于術(shù)后第3日換藥，第7日給予拆線并再次行CT血管造影檢查，術(shù)后2周進行動物尸檢。
　　 結(jié)果：
　　 本實驗4只比格犬在實驗后即時DSA、CT血管造影檢查、術(shù)后第7日CT血管造影檢查、術(shù)后2

12、周動物尸檢顯示覆膜開窗血管支架錨定在犬主動脈弓部，其開窗口正對主動脈弓上分支血管，各分支血管血流通暢，無明顯內(nèi)漏現(xiàn)象。
　　 結(jié)論：
　　 普通直管狀覆膜血管支架在體外開窗后再植入犬體內(nèi)進行主動脈弓部的EVAR在技術(shù)上是可行的。在分支覆膜血管支架尚未滿足傷員個體需要時，該技術(shù)為臨床急救胸主動脈創(chuàng)傷提供了有價值的方案。
　　 第三部分腔內(nèi)修復(fù)術(shù)救治胸主動脈創(chuàng)傷的臨床研究
　　 目的：
　　 探討EV

13、AR救治TAT的最佳時機及有效性。
　　 方法：
　　 1.傷員一般資料及分組
　　 本組傷員19例，其中男12例，女7例。交通事故14例，高處墜落傷4例，災(zāi)難事故1例。按損傷病理類型分:假性動脈瘤12例，主動脈裂斷1例，夾層動脈瘤8例，急性主動脈縮窄綜合征2例。（其中假性動脈瘤和夾層動脈瘤兼有的4例）。
　　 分組方法為:急診EVAR組（受傷后24 h內(nèi)應(yīng)用EVAR救治）和延遲EVAR組(受傷后采取保守

14、對癥救治2周左右再行EVAR)。急診EVAR組年齡17～68歲，平均40.9歲;延遲EVAR組年齡30～71歲，平均45.8歲。
　　 2.入選標準
　　 傷員在入院時通過CT或CTA檢查均明確了TAT的診斷。
　　 3.各組處理方法
　　 延遲EVAR組先給予保守對癥治療，包括止痛，控制血壓，補充血容量，胸腔積血的處理以及其它合并傷的處理等，在受傷后2周左右再施行EVAR。急診EVAR組在處理其它危及生

15、命的合并外傷的同時，均按EVAR作救治準備，程序準備完成后，在受傷24 h內(nèi)急診進行EVAR。
　　 4.EVAR方法
　　 局部浸潤麻醉或全身麻醉、心電監(jiān)護下，左右肱動脈分別穿刺、置入動脈鞘，豬尾導(dǎo)管、標記導(dǎo)絲送入升主動脈備用。暴露一側(cè)股動脈并穿刺，依次置入動脈鞘、豬尾導(dǎo)管，在導(dǎo)絲牽引下送入升主動脈。造影確認主動脈破口位置后，依據(jù)CT血管造影和動脈造影檢查結(jié)果選定合適大小的覆膜血管支架。股動脈阻斷后切開，交換0.035

16、英寸的Amplatz超硬導(dǎo)絲。覆膜血管支架體外排氣后，沿超硬導(dǎo)絲將覆膜血管支架在透視下緩慢向前推送到主動脈弓，根據(jù)DSA所見破口位置，控制血壓下將覆膜血管支架釋放于LSA近端或部分、完全封閉LSA開口。退出輸送鞘，再次造影確認主動脈破口已封閉，無明顯內(nèi)漏，用6-0 prolene線修補股動脈，并加壓包扎。
　　 5.術(shù)后處理及觀測指標
　　 術(shù)后回ICU監(jiān)護病房監(jiān)護，給予預(yù)防感染、補液、止痛、抗凝等治療。若合并其它疾病的

17、，在呼吸、循環(huán)穩(wěn)定的情況下予以積極處理。術(shù)后1周復(fù)查主動脈CT血管造影，確認主動脈病損修復(fù)良好，覆膜血管支架位置形態(tài)正常后出院。在術(shù)后3月、6月、12月、2年行CT或/和CT血管造影復(fù)查、隨訪，觀察生存率和并發(fā)癥發(fā)生率。
　　 6.數(shù)據(jù)統(tǒng)計
　　 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件x2檢驗，以α=0.05作為檢驗水準，對兩組間治愈率作統(tǒng)計學分析，P＜0.05認為有顯著性差異。
　　 結(jié)果：
　　 急診EVAR

18、組共12例，治愈11例，死亡1例。延遲EVAR組7例，治愈3例，死亡4例。急診EVAR組的治愈率顯著高于延遲EVAR組(91.7％:42.9％，P＜0.05)。14例救治成功的傷員出院后，平均隨訪15.5個月(1～47個月)。隨訪期間，無明顯并發(fā)癥、無死亡病例。依據(jù)臨床表現(xiàn)可以將TAT分為進行性出血型和縱隔血腫型兩型，以指導(dǎo)臨床把握恰當?shù)腅VAR時機。
　　 結(jié)論：
　　 EVAR是目前搶救TAT的一種微創(chuàng)、快速、有效的

19、方法，且多數(shù)TAT傷員應(yīng)在急診下進行。本研究提出TAT臨床分型的方法有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生把握恰當?shù)腅VAR時機。
　　 第四部分腔內(nèi)修復(fù)搶救胸主動脈創(chuàng)傷傷員時封閉左鎖骨下動脈的可行性分析。
　　 目的：
　　 探討EVAR中搶救TAT傷員時封閉左鎖骨下動脈(Left subclavian artery,LSA)的可行性，從而為臨床快速、簡便、有效地急救TAT提供依據(jù)。
　　 方法：
　　 1.傷員一

20、般資料及入選標準
　　 本組傷員19例，其中男12例，女7例。年齡17～71歲，平均42.7歲。交通事故14例，高處墜落傷4例，災(zāi)難事故1例。如因EVAR中錨定區(qū)不足，進行頸動脈、椎基底動脈及Willis環(huán)檢查。如頸動脈、椎基底動脈血流通暢及Willis環(huán)完整則在EVAR時直接完全封閉LSA開口，納入本研究。
　　 2.EVAR方法
　　 術(shù)前準備完成后，在導(dǎo)管室進行EVAR手術(shù)。局部浸潤麻醉或全身麻醉、心電監(jiān)護

21、下，左右肱動脈分別穿刺、置入動脈鞘，豬尾導(dǎo)管、標記導(dǎo)絲送入升主動脈備用。暴露一側(cè)股動脈并穿刺，依次置入動脈鞘、豬尾導(dǎo)管，在導(dǎo)絲牽引下送入升主動脈。造影確認主動脈破口位置后，依據(jù)CTA和DSA檢查結(jié)果選定合適大小的覆膜血管支架。股動脈阻斷后切開，交換0.035英寸的Amplatz超硬導(dǎo)絲。覆膜血管支架體外排氣后，沿超硬導(dǎo)絲將覆膜血管支架在透視下緩慢向前推送到主動脈弓，根據(jù)DSA所見破口位置，控制血壓下將覆膜血管支架釋放于LSA近端完全封閉

22、LSA開口。造影顯示頭臂干、左頸總動脈血流通暢，退出輸送鞘。再次造影確認主動脈破口已封閉，無明顯內(nèi)漏，用6-0 prolene線修補股動脈，并加壓包扎。
　　 3.術(shù)后處理及觀測指標
　　 術(shù)后回ICU監(jiān)護病房監(jiān)護，給予預(yù)防感染、補液、止痛、抗凝等治療。若合并其它疾病的，在呼吸、循環(huán)穩(wěn)定的情況下予以積極處理。術(shù)后1周復(fù)查主動脈CT血管造影，確認主動脈病損修復(fù)良好，覆膜血管支架位置形態(tài)正常后出院。在術(shù)后3月、6月、12月、

23、2年行CT或/和CT血管造影復(fù)查、隨訪，觀察腦及上肢缺血并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　 結(jié)果：
　　 4例(4/19)傷員因近端錨定區(qū)不足，均選擇了在EVAR術(shù)中直接完全封閉LSA開口，均獲得了手術(shù)成功。經(jīng)過術(shù)中DSA和術(shù)后CT或/和CT血管造影檢查證實覆膜血管支架定位、釋放準確，無明顯內(nèi)漏，治療滿意。術(shù)后復(fù)查提示LSA遠端無前向性血流1例、少量血流1例、中等量血流1例、正常血流1例。術(shù)后所有傷員左頸總動脈血流形態(tài)良好，均能測及

24、左上肢袖帶血壓(平均脈壓79.6 mmHg)，而右上肢袖帶血壓(平均脈壓116.1 mmHg)。住院期間，全組傷員均未出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)、精神癥狀和左上肢缺血表現(xiàn)。出院后平均隨訪21.2個月，隨訪期間2例傷員完全沒癥狀;1例左上肢皮色稍蒼白，皮溫較對側(cè)低，左上肢運動輕微減少，短暫性麻木、針刺感;1例陣發(fā)性眩暈，左上肢間歇性肌力減弱。所有癥狀表現(xiàn)輕微，無需再次手術(shù)以減輕癥狀。
　　 結(jié)論：
　　 在明確頸動脈、椎基底動脈血流通