基于系統(tǒng)科學理論的王永炎學術(shù)團隊治療中風急性期痰熱熱腑實證醫(yī)案研究.pdf

1、系統(tǒng)科學是當今世界最有影響的一門綜合性基礎(chǔ)學科，它的應用已經(jīng)滲透到了國家的工業(yè)、農(nóng)業(yè)、國防、醫(yī)藥衛(wèi)生和科學技術(shù)等各個部門。在我國，應用系統(tǒng)科學的方法和技術(shù)研究人口、財政補貼、工資的綜合平衡等問題，取得了很好的效果，尤其是在航天領(lǐng)域，實踐證明其十分有效。
　　系統(tǒng)科學的研究對象是系統(tǒng)，其是指由相互關(guān)聯(lián)、相互制約的各個部分所組成的，具有一定功能的總體，主要特點包括整體性、關(guān)聯(lián)性、動態(tài)性、有序性和預決性。研究系統(tǒng)的目的就是闡明系統(tǒng)內(nèi)部要

2、素之間的關(guān)系，并根據(jù)客觀需要構(gòu)建具有目標功能的優(yōu)化的新系統(tǒng)。中醫(yī)學中的整體觀念、陰陽五行學說和臟腑經(jīng)絡(luò)理論等，都充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的觀念。中醫(yī)學正是采用動態(tài)、全面、聯(lián)系的觀點來認識健康與疾病本質(zhì)的，其總結(jié)概括了我國中醫(yī)醫(yī)療實踐的經(jīng)驗和規(guī)律，完全具備系統(tǒng)的特點。因此，中醫(yī)學可以作為系統(tǒng)科學的研究對象，通過系統(tǒng)科學思想的指導，將更有助于我們把握中醫(yī)辨證論治的總體變化趨勢，亦能更加明確其內(nèi)部各要素的發(fā)生規(guī)律及相互關(guān)系。
　　醫(yī)案是在對臨床事

3、實真實記錄的基礎(chǔ)上，分析中醫(yī)診療過程，總結(jié)臨床實踐的成功經(jīng)驗或誤診誤治的失敗教訓，提煉醫(yī)家的學術(shù)特色并有所發(fā)揮的敘議結(jié)合的文本。章太炎先生曾說：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著。欲求前人之經(jīng)驗心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！蓖ㄟ^醫(yī)案研究，能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)案所蘊含的豐富的理論精華及醫(yī)家的學術(shù)思想，更重要的是發(fā)掘醫(yī)家的隱性知識，從而啟迪臨床思路，指導臨床實踐，提高臨床療效。值得注意的是，雖然目前醫(yī)案研究正如火如荼的開展，但其中也暴露出一些問題

4、，比如多種學科的理論概念和技術(shù)方法與中醫(yī)學存在難以融合的問題，有時候理論方法可能很先進，但可能與中醫(yī)研究并不匹配；或者醫(yī)案研究的針對性不強，是研究醫(yī)案的最佳體例，還是其臨床借鑒價值，或是學術(shù)風格及流派，不同的研究目的，其內(nèi)容應有不同的側(cè)重。
　　基于上述介紹，我們認為系統(tǒng)科學與中醫(yī)學具有十分相似的理論核心，運用系統(tǒng)科學理論研究中醫(yī)醫(yī)案，總結(jié)提煉其中的學術(shù)思想具有一定的科學性、可行性以及創(chuàng)新性。因此，本研究以我國著名中醫(yī)專家王永炎教

5、授的學術(shù)團隊治療中風急性期痰熱腑實證患者的臨床病案為研究對象，充分運用系統(tǒng)科學的思想和方法，總結(jié)提煉王永炎教授辨證論治的獨特規(guī)律，以更好地繼承和發(fā)揚其學術(shù)思想。
　　本研究主要分為文獻綜述、醫(yī)案的系統(tǒng)研究、象思維的系統(tǒng)構(gòu)建和王永炎教授治療中風病學術(shù)思想探討四個部分。
　　文獻綜述：我們對醫(yī)案的現(xiàn)代研究方法與系統(tǒng)科學的研究概況兩個方面進行了詳細的闡述。
　　醫(yī)案的系統(tǒng)研究包含3個部分，即論文的前三部分，分別是單病例研究、

6、醫(yī)案系統(tǒng)的總體設(shè)計和子系統(tǒng)構(gòu)建，以及子系統(tǒng)的中醫(yī)學術(shù)特點分析。
　　第一部分，單病例研究。目的是了解王永炎教授治療中風急性期痰熱腑實證的基本思路，為總體設(shè)計及子系統(tǒng)的構(gòu)建提供依據(jù)。以納入的82份病案為研究對象，采用領(lǐng)悟式分析方法，結(jié)合已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)文獻，將每一份病案看做一個系統(tǒng)，進行逐一分析，從診斷、辨證、治法和方藥四個方面梳理出每一個案的脈絡(luò)結(jié)構(gòu)，初步探明醫(yī)案中各信息要素之間的關(guān)系。通過分析，我們初步了解王永炎教授治療中風急性期

7、痰熱腑實證的基本思路，主要是采用主方加減的方式。
　　第二部分，醫(yī)案系統(tǒng)的總體設(shè)計及子系統(tǒng)的構(gòu)建。我們運用系統(tǒng)工程技術(shù)對醫(yī)案系統(tǒng)進行了總體設(shè)計，將其分為主方子系統(tǒng)與加減子系統(tǒng)，并建立了醫(yī)案的系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)庫。其中，主方子系統(tǒng)包含有6種參數(shù)，即“主要癥狀--主方”的組合；加減子系統(tǒng)中也包括了6種參數(shù)，即“次要癥狀--藥物”的組合。通過對構(gòu)成子系統(tǒng)的參數(shù)進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果表明，絕大多數(shù)的醫(yī)案都是由這兩個子系統(tǒng)所構(gòu)成；并且各子系統(tǒng)參數(shù)中

8、，癥狀與藥物的匹配關(guān)系具有較好的特異性。同時，根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則的原理，研究還對發(fā)生率較高的主方子系統(tǒng)中的“癥狀-主方”關(guān)系進行了驗證，結(jié)果提示其關(guān)聯(lián)關(guān)系十分明顯。說明我們對醫(yī)案的系統(tǒng)化設(shè)計與王永炎教授的辨證論治思路基本相符。
　　第三部分，子系統(tǒng)的中醫(yī)學術(shù)特點分析。通過醫(yī)案的系統(tǒng)化研究，我們初步理解了醫(yī)案信息的總體框架與層次，以及信息之間的密切聯(lián)系。在此基礎(chǔ)上，我們深入分析了醫(yī)案中所蘊含的學術(shù)思想。就辨證而言，王永炎教授十分注重望、聞

9、、問、切四診的綜合運用，并且還推崇多部位診脈，使信息的收集全面細致；并且根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對信息進行甄別分析，歸類總結(jié)，從而得出準確的證候診斷。就治療用藥而言，上述醫(yī)案充分體現(xiàn)了王永炎教授遣方用藥的三大特點：首先，藥少力專，配伍精當；即臨床辨證準確，有的放矢，組方嚴謹，藥簡效著。其次，審時度勢，精用大黃；即辨證論治中充分考慮病人的平素體質(zhì)和病情程度，靈活變通；對大黃的應用，從用藥劑量到炮制方法均細致入微，權(quán)衡其所用通腑泄熱與活血化瘀作用

10、的具體側(cè)重，精確用藥。再次，注重動態(tài)，既病防變。王永炎教授充分考慮到中風急性期病情變化迅速，以及證候復雜的特點，強調(diào)早期介入，及早阻斷不良預后的發(fā)生。
　　象思維系統(tǒng)的構(gòu)建，即論文的第四部分，基于醫(yī)案研究的象思維概念系統(tǒng)的構(gòu)建。象思維是指導中醫(yī)科研與臨床最重要的科學思維方法，在中醫(yī)的臨床實踐中，象思維貫穿了辨證論治的全過程，其特點主要是重視主體，關(guān)注關(guān)系以及強調(diào)變化。為此，我們在醫(yī)案研究的基礎(chǔ)上，采用構(gòu)建關(guān)系矩陣的方法，分別構(gòu)建了

11、癥狀矩陣、舌象矩陣、脈象矩陣、其他臨床特點矩陣、證候要素矩陣、治則矩陣、治法矩陣和方藥矩陣，并且建立了象思維總體矩陣結(jié)構(gòu)模型，以進一步分析王永炎教授臨床運用象思維不同階段不同層次的象、素、候、證的矩陣組合，從而詳細闡明了物象、具象和意象的具體內(nèi)涵和相互聯(lián)系，以及實施細節(jié)中的學術(shù)亮點。同時，我們還運用TRIZ技術(shù)構(gòu)建了王永炎教授治療中風急性期痰熱腑實證的象思維過程模型，從而加深了我們對于象思維運用規(guī)律的掌握。通過這一研究，我們對象思維的核

12、心本質(zhì)和運用規(guī)律有了形象的認識和理解，對于我們防止或減少中醫(yī)科研和臨床實踐中的決策失誤，保證中醫(yī)的科學發(fā)展具有重要意義。
　　王永炎教授治療中風病學術(shù)思想探討，即論文第五部分，我們主要從創(chuàng)新的學術(shù)理論和臨床診療特色兩個方面進行分析?！岸緭p腦絡(luò)”理論是對中風核心病機的高度概括，是對傳統(tǒng)中醫(yī)理論的升華和創(chuàng)新。它高度概括了中風病發(fā)生、發(fā)展和預后各階段的病機實質(zhì)和變化趨勢。我們醫(yī)案研究中的痰熱腑實證則是該理論在中風急性期的集中表現(xiàn)，它闡明

13、了此階段毒損劇烈，阻滯中焦氣機，而致腑氣不通濁毒上犯于腦的關(guān)鍵病機，為確立排毒和保護腦絡(luò)的治則提供了科學的依據(jù)。在臨床診療特色方面，王永炎教授十分強調(diào)整體恒動觀對中醫(yī)辨證論治的指導作用，重動態(tài)重趨勢，并早期干預，及早阻斷不良預后的發(fā)生；在辨證論治中，要求信息全面，診斷精確；具體遣方用藥上，推崇經(jīng)方，并發(fā)展超越。
　　王永炎教授倡導的運用通腑法治療中風急性期痰熱腑實證的思想，是中風病急性期中醫(yī)辨證論治體系結(jié)構(gòu)中的重要一環(huán)，從“毒損腦

14、絡(luò)”的病機認識到辨證論治中的象思維指導，最終的施治都由通腑法予以實現(xiàn)。近年來，以通腑法為基礎(chǔ)，逐漸形成了科學的中醫(yī)防治中風疾病的臨床路徑。為此，我們通過meta分析的方式對目前臨床運用通腑法的狀況進行了介紹。目的是探討通腑法治療腦出血急性期的臨床療效。我們運用計算機檢索Pubmed、EMbase臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG Data)，檢索時間為從建

15、庫至2011年9月。收集了運用通腑法治療腦出血急性期的隨機對照實驗。對符合納入標準的臨床研究進行質(zhì)量評價和資料提取后，采用RevMan5.0軟件進行Meta分析。納入文獻9篇，組間異質(zhì)性較小(P=0.98，X2=1.87)，可以進行統(tǒng)計學分析。Meta分析結(jié)果顯示：全部文獻合并效應OR=2.54，95％的可信區(qū)間(CI)為[1.81，3.56]，Z=5.39，P<0.00001。以“神經(jīng)功能缺損減分率”為標準的6篇文獻進行合并，合并效應

16、OR=2.54，95％的CI為[1.62，3.99]，P<0.0001。結(jié)論：通腑法聯(lián)合常規(guī)療法治療腦出血急性期能夠有效改善患者的意識狀況，較之單純常規(guī)治療具有一定的優(yōu)勢。需要指出的是，雖然我們納入的臨床觀察均為通腑法的療效研究，但其具體的遣方用藥仍存在差異，難免會對臨床療效有所影響。因此，積極開展王永炎教授的醫(yī)案研究，為臨床實踐提供具體的治療指南，就顯得十分重要。
　　本研究運用系統(tǒng)科學的理論和方法對王永炎學術(shù)團隊治療中風急性期

17、痰熱腑實證的醫(yī)案進行了深入的分析和探討。在單病例分析基礎(chǔ)上，采用系統(tǒng)工程技術(shù)對醫(yī)案結(jié)構(gòu)和信息層次進行了總體設(shè)計，構(gòu)建了主方子系統(tǒng)和加減子系統(tǒng)，并詳細解讀了其中的辨證論治過程和中醫(yī)理論特點。不僅如此，還以象思維作為核心主線，借助半定量關(guān)系矩陣的方式，構(gòu)建了王永炎教授的象思維概念系統(tǒng)，探明了思維過程的實施細節(jié)及特點，再次證明象思維對于中醫(yī)臨床實踐的指導意義。通過研究，加深了我們對“毒損腦絡(luò)”病機的認識，進一步理解“毒”在中風發(fā)生、發(fā)展以及預