基于縣鄉(xiāng)村一體化視角的縣級人民醫(yī)院發(fā)展策略研究.pdf

1、研究目的：
　　本研究基于查閱國內(nèi)外關(guān)于縣級人民醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行和協(xié)同情況等內(nèi)容的文獻(xiàn)資料和政策文件,通過現(xiàn)場調(diào)研了解我國縣級人民醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀和政策環(huán)境,以及縣級人民醫(yī)院與其他縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向互動、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縱向合作情況,分析患者對縣鄉(xiāng)村一體化的接受程度和需求情況,并探討在基于縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)管理一體化視角下縣級人民醫(yī)院發(fā)展面臨的局限和問題,提出在實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化的環(huán)境下縣級人民醫(yī)院發(fā)展的有效策略,為強(qiáng)化縣級人民醫(yī)

2、院在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的縣域醫(yī)療中心作用提供理論依據(jù)。
　　研究內(nèi)容與方法：
　　(1)文獻(xiàn)回顧與情報分析。查閱國內(nèi)外關(guān)于縣級人民醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同合作情況的相關(guān)文獻(xiàn),通過文獻(xiàn)分析協(xié)同學(xué)理論在縣域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同中的應(yīng)用,并總結(jié)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)管理一體化模式的類型。
　　(2)實(shí)證研究。在浙江省余姚市和遂昌縣、江西省湖口縣和瑞昌市的衛(wèi)生局和縣級人民醫(yī)院采用問卷形式進(jìn)行機(jī)構(gòu)調(diào)查,并在樣本醫(yī)院隨機(jī)抽取轉(zhuǎn)診或具有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

3、院就診經(jīng)歷的患者問卷調(diào)查,對調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人和樣本醫(yī)院管理人員進(jìn)行個人深入訪談,了解縣級人民醫(yī)院的政策環(huán)境、管理體制、資源現(xiàn)狀、橫向互動和縱向合作的現(xiàn)狀、患者對縣鄉(xiāng)村一體化的接受程度和需求情況等相關(guān)問題;
　　(3)定量分析。運(yùn)用描述分析、非參檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和對應(yīng)分析等統(tǒng)計學(xué)方法,分析縣級人民醫(yī)院資源現(xiàn)狀、運(yùn)營情況及橫向互動和縱向合作的開展情況,比較分析地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)狀況、縣級人民醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)、雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀以及患者對縣鄉(xiāng)兩級

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度現(xiàn)狀,并對影響患者雙向轉(zhuǎn)診滿意度的關(guān)鍵因素和指標(biāo)進(jìn)行篩選和分析。
　　(4)定性分析。運(yùn)用利益相關(guān)者分析,理清縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)管理一體化改革涉及的各利益相關(guān)者的利益相關(guān)程度、影響力、立場和受政策影響程度,通過權(quán)衡各方利益從而提高政策的可行性和可持續(xù)性。
　　研究結(jié)果：
　　(1)基于協(xié)同學(xué)理論分析,縣域醫(yī)療服務(wù)管理一體化應(yīng)以醫(yī)療資源為核心序參量,主要包括醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院硬件、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)信息四個方面。目前縣

5、鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)管理一體化模式主要包括縣鄉(xiāng)托管模式、管辦分離模式、醫(yī)療(醫(yī)院)集團(tuán)模式和技術(shù)協(xié)作模式。
　　(2)一體化視角下縣級人民醫(yī)院發(fā)展政策環(huán)境分析顯示,各縣地區(qū)生產(chǎn)總值有顯著差異,縣級人民醫(yī)院財政補(bǔ)助收入相對較少,不足總收入的5％,政府對于縣級人民醫(yī)院進(jìn)行縣鄉(xiāng)村一體化改革的支持力度和財政補(bǔ)償不足。
　　(3)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向合作的基本項目為技術(shù)合作、對口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診和鄉(xiāng)村一體化管理;縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向互動的主要做法

6、為病例會診、檢查結(jié)果互認(rèn)、大型醫(yī)療設(shè)備共享和人員交流;目前一體化管理深入改革舉措有:成立臨床檢驗(yàn)中心、慢性病診療指導(dǎo)中心、醫(yī)學(xué)影像會診中心、消毒物品集中供應(yīng)中心和衛(wèi)生物資集中采購平臺實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療資源整合,縣鄉(xiāng)托管模式,組建醫(yī)療聯(lián)合體,建立醫(yī)院集團(tuán),設(shè)立縣級醫(yī)療管理委員會和縣醫(yī)療監(jiān)事會,組建縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心等。
　　(4)對縣級人民醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的定量分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)院專職管理人員較少,部分醫(yī)院醫(yī)師55歲及以上年齡層占有12%,醫(yī)師

7、流動性較大,抗壓能力較弱;部分醫(yī)院醫(yī)師學(xué)歷集中在本科和大專,研究生及以上學(xué)歷的高等人才僅占醫(yī)師總?cè)藬?shù)的1%。
　　(5)通過分析縣級人民醫(yī)院一體化開展情況發(fā)現(xiàn),醫(yī)院參與一體化改革的積極性及改革效果與政府部門的重視程度、資金投入和政策幫扶力度有密切聯(lián)系;縱向合作中人員互動形式主要為縣級人民醫(yī)院醫(yī)師下鄉(xiāng)坐診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員到縣醫(yī)院進(jìn)修,但下鄉(xiāng)坐診時間普遍較短,一般為1至2天,通過定性訪談發(fā)現(xiàn)較短的坐診時間對提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力幫

8、助不大;縣級醫(yī)院醫(yī)師下鄉(xiāng)開展專項手術(shù)情況較差,主要由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件環(huán)境的局限;部分醫(yī)院設(shè)備互動情況較差,主要方式是縣級醫(yī)院將淘汰設(shè)備免費(fèi)贈送給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,大型設(shè)備共享主要流于形式,僅在文件上有所體現(xiàn);縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間科研合作較少,各醫(yī)院聯(lián)合開展科研項目均不多于1項;縣級人民醫(yī)院均未將雙向轉(zhuǎn)診納入績效考核標(biāo)準(zhǔn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院的病例數(shù)明顯多于縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病例數(shù)。
　　(6)分析患者對縣鄉(xiāng)村一體化的需求和評價情

9、況發(fā)現(xiàn),64.5%患者認(rèn)為縣級人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理方便,轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取方式主要為患者自己選擇(69.3%),70.7%患者是自行聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu),59.6%患者自己負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診中的轉(zhuǎn)運(yùn)事宜;患者在設(shè)備條件、就診環(huán)境、服務(wù)方便程度、診療時間、醫(yī)生和護(hù)士態(tài)度、解釋溝通情況、醫(yī)療技術(shù)水平以及醫(yī)療費(fèi)用等方面對縣級人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的滿意度有顯著差異,患者普遍對縣級人民醫(yī)院評價較高,而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意度較低;對縣級人民醫(yī)院,患者

10、最不滿意的三項依次為手續(xù)繁瑣、費(fèi)用高和等待住院時間長。
　　(7)通過調(diào)查患者對縣鄉(xiāng)村一體化的接受程度發(fā)現(xiàn),45.4%患者表示如果縣級醫(yī)院醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診,要根據(jù)情況來決定是否在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受首診,25.0%的患者明確表示不會選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受首診;在縣級醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生開展專項手術(shù)的情況下,40.0%的患者表示不會在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受手術(shù);53.6%患者認(rèn)為縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)診過程滿意;通過對應(yīng)分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)療保險、轉(zhuǎn)

11、診手續(xù)辦理程序、轉(zhuǎn)診醫(yī)院選取方式和轉(zhuǎn)診醫(yī)院聯(lián)系方式是影響患者雙向轉(zhuǎn)診滿意度的關(guān)鍵因素。
　　(8)運(yùn)用利益相關(guān)者分析發(fā)現(xiàn),作為縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)管理一體化政策的利益相關(guān)者,衛(wèi)生行政部門利益相關(guān)程度中等,影響力高,立場支持,受政策影響程度低;縣級人民醫(yī)院利益相關(guān)程度高,影響力高,立場反對,受政策影響程度高;其他縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益相關(guān)程度高,影響力中等,立場支持,受政策影響程度中等;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利益相關(guān)程度高,影響力低,立場支持,受政策影響程

12、度高;患者利益相關(guān)程度高,影響力低,立場中立,受政策影響程度高。
　　討論：
　　通過現(xiàn)場定性和定量調(diào)查發(fā)現(xiàn),存在以下問題:(1)政府政策支持及資金投入相對不足;(2)領(lǐng)導(dǎo)層面對縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)管理一體化存在疑慮;(3)縣級人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縱向合作有待加強(qiáng);(4)縣級人民醫(yī)院與其他縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向互動穩(wěn)定性不足;(5)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制需進(jìn)一步規(guī)范化;(6)一體化管理后權(quán)力及利益分配存在阻力;(7)縣級人民醫(yī)院人才短缺;(8)縣級

13、人民醫(yī)院信息化建設(shè)有待提高;(9)患者對縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)管理一體化接受程度不高。
　　建議：
　　結(jié)合存在的問題,現(xiàn)提出以下建議,期望在實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化的大環(huán)境下,能夠進(jìn)一步推進(jìn)縣級人民醫(yī)院的發(fā)展:(1)明確政府政策支持和財政補(bǔ)償機(jī)制;(2)提高領(lǐng)導(dǎo)層面對縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)管理一體化重視程度;(3)逐步規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制;(4)加強(qiáng)縣級人民醫(yī)院自身服務(wù)能力建設(shè);(5)構(gòu)建模塊式縱向合作模式;(6)探索集團(tuán)化橫向互動模式。
　　創(chuàng)

14、新與不足：
　　研究創(chuàng)新點(diǎn):本研究從縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)管理一體化的獨(dú)特視角出發(fā),探討縣級人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化管理的發(fā)展路徑,同時提出通過縣級人民醫(yī)院充分發(fā)揮其區(qū)域醫(yī)療中心的作用來提升整個農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)體系的效能;針對縣級人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的縱向合作提出模塊式縱向合作模式;針對縣級人民醫(yī)院與其他縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向互動提出集團(tuán)化橫向互動模式。
　　研究不足:由于時間與經(jīng)費(fèi)的局限,僅根據(jù)縣鄉(xiāng)村一體化的建設(shè)情況選擇了浙