重癥腎綜合征出血熱早期預(yù)警參數(shù)評(píng)估及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建.pdf

1、腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)是由漢坦病毒(Hantanvirus)引起的以發(fā)熱、出血及腎臟損害為特征的一類自然疫源性疾病。近3年來我國(guó)HFRS發(fā)病率逐年增高,作為陜西省HFRS高發(fā)區(qū)的關(guān)中地區(qū),由漢灘病毒(hantaan virus,HTNV)感染所致的重癥HFRS多發(fā),病死率高。
　　HTNV是漢坦病毒屬的主要血清型,也是陜西地區(qū)重癥HFRS的主要病原。截

2、止目前,在西安地區(qū)僅發(fā)現(xiàn)由HTNV感染所致的HFRS病例。HFRS具有全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的病理生理學(xué)特征;典型病理表現(xiàn)為血管滲漏綜合征,可導(dǎo)致水腫、休克、出血和急性腎小管間質(zhì)性腎炎。典型 HFRS患者病程多經(jīng)歷五個(gè)階段:發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。在一些重癥病例,發(fā)熱期、低血壓休克期和少尿期三期可以重疊,且易出現(xiàn)或合并難治性休克

3、、急性腎損傷/腎衰竭(acute kidney injury,AKI/acute renal failure,ARF)、呼吸衰竭、嚴(yán)重凝血障礙和多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。
　　雖然早在20世紀(jì)80年代已證明利巴韋林和α干擾素具有抗?jié)h坦病毒的功效,但由于該病早期診斷率低,入住醫(yī)院的患者大多在第4至第6病日以后,因此治療時(shí)機(jī)往往偏晚,用藥后難以觀察以明確療

4、效,上述藥物迄今仍未在臨床廣泛應(yīng)用。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期及就近支持治療仍是HFRS救治的主要原則。雖然國(guó)內(nèi)早在上世紀(jì)80年代制定了HFRS的臨床分型標(biāo)準(zhǔn),其在該病防治中起到了十分重要的作用,但因于該分型標(biāo)準(zhǔn)中很多指標(biāo)均建立在病人主觀癥狀和醫(yī)生體檢的基礎(chǔ)上,不僅大多數(shù)參數(shù)未能量化,難以動(dòng)態(tài)及精確地評(píng)估HFRS病情變化及嚴(yán)重程度,而且難以早期預(yù)測(cè)病情的發(fā)展和趨勢(shì),合理地指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行有效的治療干預(yù)。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)和重

5、癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展,HFRS救治過程中已經(jīng)有越來越多的實(shí)驗(yàn)室和儀器檢查項(xiàng)目和數(shù)據(jù)可供醫(yī)師選擇和參考,但同其它危重癥的診治一樣,如何高效簡(jiǎn)捷地選擇、整合和分析臨床上獲得的大量HFRS重癥患者的檢測(cè)數(shù)據(jù)和參數(shù),并用于指導(dǎo)臨床治療,國(guó)內(nèi)外仍缺少相應(yīng)的研究。因此,進(jìn)一步深入探索和發(fā)現(xiàn)新的重癥HFRS早期預(yù)警指標(biāo),對(duì)現(xiàn)有眾多的臨床及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)進(jìn)行有效整合和分析,對(duì)重癥HFRS患者的病情及預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)判,指導(dǎo)醫(yī)師采取實(shí)時(shí)有效的治療對(duì)策,對(duì)提高HFR

6、S危重患者的救治成功率具有重要和實(shí)際的意義。
　　本課題正是圍繞上述研究方向,評(píng)估目前臨床常規(guī)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)在重癥HFRS早期預(yù)警及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值;分析危重型HFRS患者的臨床特征及預(yù)后;嘗試構(gòu)建基于臨床及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型;明確高遷移率族蛋白-1(high mobility group box protein-1,HMGB-1)、脂聯(lián)素(adiponectin,APN)、鐵蛋白(ferritin,FRT)和正五聚素-3

7、(pentraxin3,PTX-3)4個(gè)生物標(biāo)記物在重癥HFRS早期預(yù)警及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。
　　1.重癥腎綜合征出血熱實(shí)驗(yàn)室參數(shù)早期預(yù)警評(píng)估及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建
　　建立HFRS臨床診療數(shù)據(jù)庫平臺(tái),隨機(jī)調(diào)取2008年1月至2012年08月收治的356例典型HFRS患者的臨床診療數(shù)據(jù)。結(jié)合臨床分型標(biāo)準(zhǔn),將納入患者分為輕型、中型、重型和危重型四組。將12個(gè)患者治療中常規(guī)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)進(jìn)行分析,包括WBC、HGB、PLT、AL

8、T、AST、ALB、BUN、SCr、UA、PT、APTT和Fib。研究?jī)?nèi)容包括:回顧性分析上述實(shí)驗(yàn)室參數(shù)在不同分型HFRS患者急性期的表達(dá)變化,評(píng)估其在重癥HFRS早期預(yù)警中的價(jià)值;分析各實(shí)驗(yàn)室參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的影響程度和預(yù)測(cè)價(jià)值;篩選影響預(yù)后的獨(dú)立因素,并構(gòu)建基于實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型。結(jié)果顯示:WBC、PLT、AST、ALB、BUN、SCr、PT和APTT等實(shí)驗(yàn)室參數(shù)在不同分型患者急性期表達(dá)水平出現(xiàn)明顯變化;WBC、AS

9、T、PT和Fib可作為HFRS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因子;WBC、AST、PT和Fib聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估HFRS患者預(yù)后的效力優(yōu)于單一參數(shù)檢測(cè)。
　　2.危重型腎綜合征出血熱的臨床特征及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建
　　將第一部分中觀察的356例HFRS患者中的75例危重型患者納入本部分研究。結(jié)合患者預(yù)后,將其分為存活組和死亡組。研究?jī)?nèi)容包括:回顧性比較存活組與死亡組患者在一般臨床特征、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及流行病學(xué)特征、癥狀、體征、影像學(xué)、體液、有創(chuàng)治

10、療措施及并發(fā)癥等相關(guān)參數(shù)的差異;觀察患者的累計(jì)生存率及28天病死率;分析臨床參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性,對(duì)預(yù)后的影響程度;篩選影響預(yù)后的獨(dú)立因素,并構(gòu)建基于臨床參數(shù)的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型。結(jié)果顯示:危重型HFRS患者病程第2周的累計(jì)生存率為70.7％,28天病死率為36.3%;煩燥不安、球結(jié)膜出血、昏迷、心力衰竭、ARDS、腦病和ARF與預(yù)后相關(guān)性強(qiáng);ARDS、球結(jié)膜出血和昏迷可作為危重型患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。
　　3.HMGB-1、APN、F

11、RT和PTX-3在重癥腎綜合征出血熱早期預(yù)警及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值
　　隨機(jī)納入105例2011年10月至2012年12月收治的HFRS患者。抽取患者住院期間急性期靜脈血標(biāo)本93份,恢復(fù)期78份,抽取健康對(duì)照標(biāo)本28份,分離出血漿。應(yīng)用ELISA檢測(cè)HMGB-1、APN、FRT和PTX-3在不同分型HFRS患者急性期和恢復(fù)期的表達(dá)水平。研究?jī)?nèi)容包括:前瞻性觀察HMGB-1、APN、FRT和PTX-3四因子在不同分型患者急性期及恢復(fù)期的

12、表達(dá)變化,與健康對(duì)照組的差異;評(píng)估其在HFRS早期預(yù)警中的價(jià)值;分析四因子間的相關(guān)性及與預(yù)后、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的相關(guān)性;評(píng)估四因子對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示:HMGB-1、APN、FRT和PTX-3在不同分型患者急性期與恢復(fù)期表達(dá)水平出現(xiàn)明顯變化,且與WBC、PLT和ALB相關(guān)性強(qiáng);除APN外,HMGB-1、FRT和PTX-3預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC均大于0.800,FRT與PTX-3預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值高于WBC、PLT和ALB。
　　結(jié)論:

13、>　　1.常規(guī)檢測(cè)WBC、PLT、AST、ALB、BUN、SCr、PT和APTT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于對(duì)重癥HFRS進(jìn)行早期預(yù)警;WBC、AST、PT和Fib可作為影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因子;WBC、AST、PT和Fib聯(lián)合檢測(cè)較單一參數(shù)檢測(cè)更有助于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后;
　　2.ARDS、球結(jié)膜出血和昏迷可作為影響危重型HFRS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素,以此提醒醫(yī)師時(shí)刻警惕致命并發(fā)癥的發(fā)生,密切監(jiān)測(cè)并給予積極的對(duì)癥支持治療;
　　3.