2018年腹主動(dòng)脈瘤的診斷與治療

1、腹主動(dòng)脈瘤 （abdominal aortic aneurysm, AAA）是血管外科的常見疾病，一旦破裂，危及生命危險(xiǎn)。西方臨床流行病調(diào)查顯示，在過(guò)去的30年中，AAA的發(fā)病率上升了7倍。60歲以上人群中，AAA的發(fā)病率超過(guò)了3%。我國(guó)AAA的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，最近10年我院收治腎下AAA患者比上一10年增加186.6％。,Sakalihasan N, et al. Abdominal aortic aneurysm.Lan

2、cet. 2005,病因：動(dòng)脈粥樣硬化腹主動(dòng)脈自身結(jié)構(gòu)的缺陷酶化學(xué)的作用炎性細(xì)胞浸潤(rùn)遺傳學(xué)因素危險(xiǎn)因素的影響免疫？,診斷：腹部搏動(dòng)性包塊/腰腹痛超聲或CT檢查或3DCTA檢查：主動(dòng)脈局部擴(kuò)張超過(guò)正常主動(dòng)脈口徑1.5倍以上診斷為動(dòng)脈瘤。段志泉、辛世杰 《動(dòng)脈瘤》科學(xué)出版社 2006,臨床分類破裂性AAA炎性AAA感染性AAA一般AAA,治療選擇,藥物治療手術(shù)治療腔內(nèi)治療,年齡一般狀態(tài)瘤頸流

3、出道/入路動(dòng)脈感染性、破裂性、炎性AAA的治療選擇,手術(shù)的難度，也主要以上這些方面！,治療方式的選擇需考慮：,腹主動(dòng)脈瘤的開放手術(shù),1985年，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院段志泉等完成了第一例腹主動(dòng)脈瘤的開放手術(shù)目前手術(shù)已超過(guò)600余例,隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，AAA開放手術(shù)的難度直線上升！,多為：破裂性感染性無(wú)瘤頸,AAA的開放手術(shù)治療,一、手術(shù)切口的選擇,腹部正中切口腹膜后切口,AAA的開放手術(shù)治療,二、瘤頸的阻斷

4、 （破裂性動(dòng)脈瘤）,AAA的開放手術(shù)治療：瘤頸的阻斷,經(jīng)胸降主動(dòng)脈阻斷法 （無(wú)瘤頸）球囊導(dǎo)管法 經(jīng)股動(dòng)脈 經(jīng)肱動(dòng)脈經(jīng)小網(wǎng)膜囊 膈肌腳水平阻斷膈下壓迫止血腎下腹主動(dòng)脈阻斷,瘤頸的阻斷及顯露是AAA最關(guān)鍵的步驟長(zhǎng)期配合的團(tuán)隊(duì)最好在雜交手術(shù)室（球囊阻斷），不可勉強(qiáng)！遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈不需阻斷,AAA的開放手術(shù)治療：瘤頸的阻斷,手術(shù)后治療（略）,,典型病例,60歲

5、男患，腹部搏動(dòng)性包塊3年，腹部外傷后劇烈腰腹痛來(lái)診。動(dòng)脈瘤已破入腹腔！,患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后遭遇二次破裂，血壓最低測(cè)不出,術(shù)中出血約10000ml，動(dòng)脈瘤前壁可見巨大破口，成功切除動(dòng)脈瘤,巨大AAA，瘤腔直徑近90mm,53歲女患，腹痛2小時(shí)，行CT檢查時(shí)突發(fā)神志不清，血壓下降,緊急手術(shù)打開后腹膜,切斷左腎靜脈,,腸系膜上動(dòng)脈,破瘤,破裂口,,人工血管移植,腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療,腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療,1991年，阿根廷Parodi首次完成

6、了AAA的腔內(nèi)治療，為AAA的治療帶來(lái)了一場(chǎng)革命,開放手術(shù)與腔內(nèi)治療的對(duì)比 2004年至2012年開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)病例，了解我院治療AAA的現(xiàn)狀，對(duì)兩種術(shù)式、術(shù)前病人的選擇，手術(shù)的療效、并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)費(fèi)用等資料進(jìn)行詳細(xì)的分析，以比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。,1998年在我院完成了第一例跨腎動(dòng)脈支架的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)2011年在我院由國(guó)人完成了第一例開窗式支架治療腎動(dòng)脈領(lǐng)域的腹主動(dòng)脈瘤,病例入選標(biāo)準(zhǔn),有癥狀的AAA，如腹痛，可觸

7、及腹部無(wú)痛性搏動(dòng)的包塊；無(wú)癥狀但瘤體直徑大于或等于5cm或直徑增長(zhǎng)迅速大于1cm/年，趨于破裂者；小于5cm的動(dòng)脈瘤，但有破裂的高危因素，如瘤體不對(duì)稱、高血壓、阻塞性肺病等；破裂型AAA；有強(qiáng)烈治療愿望的不同類型AAA。,共有169例病人入選,腔內(nèi)組入選條件： AAA未累及胸主動(dòng)脈 動(dòng)脈瘤無(wú)破裂，符合AAA腔內(nèi)治療指南 病人一般狀態(tài)差，估計(jì)難以承受開放手術(shù)者手術(shù)組入選條件： AA

8、A近端瘤頸過(guò)短（<10mm）或嚴(yán)重成角 雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞、迂曲嚴(yán)重者 AAA破裂需急診手術(shù)者,病例構(gòu)成,開放手術(shù)治療組 71例，其中RAAA29例，8例合并失血性休克。腔內(nèi)修復(fù)治療組 98例，均為擇期手術(shù)，其中4例為直筒支架，94例分支型支架。,結(jié) 果,兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及圍術(shù)期情況比較,兩組患者費(fèi)用比較,開腹手術(shù)組：并發(fā)癥14例 ( 23.9% )，其中包括急性左心衰2例，肺部感染3例，ARDS3例，

9、急性腎衰2例，人工血管感染3例，切口感染2例，肺梗塞1例。腔內(nèi)修復(fù)組：并發(fā)癥 6例 ( 9.1% )，包括內(nèi)漏5例，急性腎衰1例。,圍手術(shù)期并發(fā)癥,開腹手術(shù)組：71例患者（29例為RAAA，其中伴失血性休克8例）死亡6例，2例死于急性腎衰，呼衰， 4例RAAA急診術(shù)后當(dāng)天死亡，總死亡率為 8.7%。腔內(nèi)修復(fù)組：死亡2例，腦血管意外死亡1例，急性腎衰死亡1例，死亡率2.1%。,圍手術(shù)期死亡率,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于開腹手術(shù)

10、組（x2=4.626 P=0.031），但兩者在圍手術(shù)期死亡率上無(wú)差別（x2 = 0.781 P=0.377）。,討 論,手術(shù)方式的選擇,腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的出現(xiàn)為AAA的治療帶來(lái)了一場(chǎng)革命，但目前腔內(nèi)技術(shù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能代替手術(shù)，手術(shù)方式的選擇要考慮以下幾點(diǎn)：年齡及合并癥：對(duì)于年老合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)傾向于腔內(nèi)治療，而預(yù)期壽命較長(zhǎng)的年輕患者還是應(yīng)手術(shù)根治經(jīng)濟(jì)條件：本組腔內(nèi)平均費(fèi)用142855.96±9188.32元，手術(shù)為6

11、8668.25±7005.09元。相當(dāng)部分患者難以承受高昂的支架費(fèi)用。且腔內(nèi)手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷比例很低,手術(shù)方式的選擇,RAAA：對(duì)于開放破裂的AAA應(yīng)毫不猶豫立即手術(shù)，即使是局限破裂的AAA也不應(yīng)把時(shí)間浪費(fèi)在等待支架上，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本組20例RAAA全部采用手術(shù)治療。,巨大RAAA,,RAAA破口,手術(shù)方式的選擇,髂動(dòng)脈條件：髂動(dòng)脈的迂曲、鈣化和狹窄會(huì)給輸送器的進(jìn)入帶來(lái)很大困難，在行腔內(nèi)手術(shù)前應(yīng)充分考慮。,因輸送器難以進(jìn)入行腹膜

12、外髂動(dòng)脈搭橋,雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲,手術(shù)方式的選擇,瘤頸條件：是制約腔內(nèi)手術(shù)的主要原因，瘤頸成角>60度或長(zhǎng)度<10mm應(yīng)手術(shù)治療避免內(nèi)漏，但目前有所突破。,腎動(dòng)脈領(lǐng)域AAA,瘤頸成角90度,手術(shù)方式的選擇,感染性AAA：無(wú)論是手術(shù)還是腔內(nèi)都面臨著術(shù)后感染的問(wèn)題，我們更傾向于手術(shù)治療，術(shù)中徹底清除感染灶。,AAA有公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證，但國(guó)人在控制發(fā)病因素、監(jiān)測(cè)瘤體大小等各方面的依從性較差，應(yīng)適當(dāng)放寬AAA手術(shù)或腔內(nèi)的適應(yīng)證，盡早

13、盡快處理AAA。,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,小動(dòng)脈瘤不一定不破裂！主要看病理原因及形態(tài),AAA的開放手術(shù)是一個(gè)較為成型的術(shù)式，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，留給外科手術(shù)的多是急診RAAA、瘤頸極短的腎動(dòng)脈領(lǐng)域AAA，本組開放手術(shù)中RAAA或局限破裂AAA占近46%,手術(shù)群體的變化,手術(shù)群體的變化,以左腎靜脈為例，文獻(xiàn)報(bào)道 AAA開放手術(shù)需切斷左腎靜脈的比例在1.3%-14.6%。而本組病例則達(dá)到近20%，目的在于盡快阻斷、暴露瘤頸.,J Vasc Sur

14、g 2007;45:481-6Ann R Surg Engl 2000;82:417-420,,,RAAA術(shù)中切斷LRV,LRV橫跨瘤體（后面觀）,手術(shù)群體的變化,腔內(nèi)修復(fù)內(nèi)漏發(fā)生原因,瘤頸成角錨定區(qū)不足瘤頸條件差支架選擇不當(dāng),觀察：由于有些內(nèi)漏可以自然消失，故對(duì)內(nèi)漏的態(tài)度是可以先行觀察。觀察的時(shí)間長(zhǎng)短取決于動(dòng)脈瘤的大小，直徑>6cm的動(dòng)脈瘤觀察時(shí)間不能超過(guò)三個(gè)月。腔內(nèi)治療：對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型內(nèi)漏可以植入短管狀支架血管

15、修復(fù)，極端病例采取手術(shù)治療。Ⅲ型內(nèi)漏主要采取血管栓塞，本組的病例無(wú)這種處理。Ⅳ型內(nèi)漏越來(lái)越少見，圍手術(shù)期可觀察,內(nèi)漏的處理,術(shù)后1月,術(shù)中,再行腔內(nèi)隔絕術(shù),術(shù)后半年,內(nèi)漏的處理,AAA的腔內(nèi)治療進(jìn)展,72歲男患，腰背部不適一個(gè)月，CT提示AAA，合并腹腔干閉塞、脾梗塞,梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療,患者瘤頸僅14mm，呈梯形,,梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療,經(jīng)過(guò)精確測(cè)量、準(zhǔn)確定位，完美的影像學(xué)表現(xiàn),梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療,92

16、歲男患，因發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊十余天，AAA累及腎動(dòng)脈,,,,,開窗型支架治療胸腹主動(dòng)脈瘤,我們?cè)O(shè)計(jì)并訂購(gòu)了開窗型支架，在SMA及雙腎動(dòng)脈開口處設(shè)計(jì)開窗，增加了錨定面積并確保內(nèi)臟血供,,,開窗型支架治療胸腹主動(dòng)脈瘤,,,,,在雙腎動(dòng)脈準(zhǔn)確定位后放入支架并球囊擴(kuò)張,開窗型支架治療胸腹主動(dòng)脈瘤,釋放腎下腹主動(dòng)脈主體及分支,開窗型支架治療胸腹主動(dòng)脈瘤,左髂外動(dòng)脈局部狹窄加用裸支架一枚，手術(shù)完成后造影雙腎、下肢血運(yùn)良好,開窗型支架治療胸腹主動(dòng)脈瘤