中國健康保險欺詐的理論分析與實證研究.pdf

1、從世界范圍來看，隨著健康保險業(yè)的不斷發(fā)展，保險欺詐已經(jīng)成為健康保險業(yè)順利發(fā)展的主要障礙。在中國，健康保險欺詐每年都造成了一定程度的經(jīng)濟損失，對醫(yī)保基金安全構(gòu)成了巨大威脅。而且，保險欺詐日趨蔓延的最直接影響是保險定價機制發(fā)生扭曲，最終損害誠實投保者的利益；就深層次的影響來說，保險欺詐將嚴重損害保險經(jīng)營的最大誠信原則，侵蝕保險經(jīng)營的契約基礎(chǔ)。然而，與日趨嚴重的保險欺詐相比，大多數(shù)保險機構(gòu)還處在市場份額的爭奪戰(zhàn)中，欺詐識別的高成本和收益的外部

2、性使反欺詐還未成為其中心工作。而且，相比國際學術(shù)界反欺詐研究的熱絡(luò)，我國對健康保險欺詐的研究還主要集中在定性分析，很少進行實證研究?；诖?，本文擬對中國的健康保險欺詐問題進行系統(tǒng)研究，并嘗試和開啟健康保險欺詐識別的實證研究工作，進而提出有針對性的反欺詐措施。通過本研究，不僅可以在一定程度上揭示我國健康保險欺詐的內(nèi)在特征與規(guī)律，提高保險機構(gòu)識別欺詐風險和反欺詐的能力與水平，有利于健康保險市場的穩(wěn)定和醫(yī)療保險政策的實施，而且還對我國的保險誠

3、信建設(shè)研究與反欺詐研究具有重要的參考價值。本研究主要內(nèi)容包括：
　?、呕趯ξ墨I資料的統(tǒng)計分析和實地調(diào)查研究，從健康保險欺詐概念的界定出發(fā)，依據(jù)欺詐發(fā)生的時間對健康保險欺詐的表現(xiàn)形式進行歸納分析，即購買保單時的惡意隱情投保和重復保險行為，出險報案時的偽造損失、夸大、擴大損失和故意制造保險事故行為，索賠申請時的偽造出險時間行為。另外，從不同保險合同參與主體的角度出發(fā)，對健康保險欺詐所造成的危害及產(chǎn)生的原因進行深入剖析。借鑒歐美國家健

4、康保險欺詐與反欺詐的成功經(jīng)驗，對我國健康保險欺詐與反欺詐問題進行深入分析，梳理總結(jié)我國在開展健康保險反欺詐工作中所存在的問題，同時分析研究國外健康保險反欺詐的成功做法及其給我們的啟示。
　?、圃诶碚撗芯繉用?，利用完全信息靜態(tài)博弈與不完全信息靜態(tài)博弈的有關(guān)理論方法，以醫(yī)患合謀這一典型的健康保險欺詐問題為例，從博弈分析的角度剖析健康保險欺詐產(chǎn)生的深層次原因以及引發(fā)欺詐的關(guān)鍵要素，并分別從最優(yōu)保險契約設(shè)計的角度和保險公司經(jīng)營管理的角度研

5、究給出健康保險反欺詐的基本思路，即在保險契約設(shè)計過程中要依據(jù)投保人有無欺詐記錄設(shè)置給付差額條款；在經(jīng)營管理過程中保險經(jīng)營機構(gòu)要達到最優(yōu)化狀態(tài)使其對索賠申請案件的審核成本等于保險欺詐造成的損失。
　?、窃趯嵶C分析層面，從保險公司經(jīng)營視角出發(fā)，對多家保險公司健康保險理賠疑似欺詐案件特征進行梳理，并以XX保險公司2010~2014年五年間的綜合健康險為例，利用經(jīng)驗分析法總結(jié)出27個欺詐識別指標，然后運用LOGIT回歸分析法將欺詐識別指標

6、精煉到9個，即投保人年齡是否在41~50歲之間、職業(yè)是否屬于中等風險職業(yè)、居住地是否為縣區(qū)、投保金額大小、索賠金額大小、發(fā)生保險事故時是否履行及時通知義務(wù)、投保日期與出險日期時間差距長短、索賠時能否提供完整資料、出險事故類型是否為意外事故。在此基礎(chǔ)上，分別驗證了BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型與LOGIT-BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型對健康保險欺詐識別的有效性。實證分析結(jié)果表明，這兩種方法均為健康保險欺詐識別的有效方法，采用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型和LOGIT-BP神經(jīng)網(wǎng)