醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付績(jī)效評(píng)價(jià)研究——以蘇北某市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例.pdf

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的核心機(jī)制是基金的籌集、使用、調(diào)度和保值。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入分配為個(gè)人醫(yī)療帳戶和統(tǒng)籌基金兩大部分。其中統(tǒng)籌基金支出的主要面向當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占統(tǒng)籌基金總量75％，其余25％主要用于異地醫(yī)療。因此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式是醫(yī)?；鹬С龅年P(guān)鍵性控制環(huán)節(jié)，它關(guān)系到能否促進(jìn)醫(yī)療資源的合理公平使用，并反向影響著籌資水平的確定和基金結(jié)余水平的控制。目前，我國(guó)以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)

2、療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及多形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建的基本醫(yī)療保障體系已基本完備。伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的逐步提高，人們的健康需求也日益增多。而目前，人口老齡化、疾病譜擴(kuò)展、醫(yī)療服務(wù)、信息不對(duì)稱等問題，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增速已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了經(jīng)濟(jì)水平的增速，對(duì)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性發(fā)展帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn);“看病難、看病貴”現(xiàn)狀成為制約經(jīng)濟(jì)發(fā)展、影響社會(huì)穩(wěn)定的瓶頸。圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)制改革戰(zhàn)略部署的指導(dǎo)思想和任務(wù)目標(biāo)，全國(guó)各地積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)支付制

3、度的改革和實(shí)踐。從以往傳統(tǒng)、單一的付費(fèi)方式向適合實(shí)際的復(fù)合式付費(fèi)方式推進(jìn)。但如果只是單純改變付費(fèi)方式，而缺乏對(duì)付費(fèi)方式有效的績(jī)效評(píng)價(jià)，費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等效果仍會(huì)大打折扣。因此醫(yī)保部門要實(shí)行精細(xì)化管理，建立一套能夠科學(xué)、客觀、公正地反映付費(fèi)方式效果的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，使醫(yī)保支付管理績(jī)效成為評(píng)估經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平和醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果的重要依據(jù)。在此背景之下，探索構(gòu)建支付管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，深入系統(tǒng)的研究探索支付制度改革，對(duì)制度設(shè)計(jì)和管理績(jī)效

4、的改進(jìn)將具有十分必要的意義。
　　本研究分為五個(gè)部分：第一章提出我國(guó)必須加快進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制改革的目的及意義；第二章主要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付進(jìn)行理論研究、分析比較；第三章重點(diǎn)闡述了國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；第四章則根據(jù)國(guó)內(nèi)外的改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選取科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并利用層次分析法進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建，并運(yùn)用所構(gòu)建的績(jī)效評(píng)價(jià)體系對(duì)某市2009年-2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付改革