城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行管理的評價.pdf

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是我國基本醫(yī)療保險制度的重要組成部分,其基金為廣大職工的基本醫(yī)療提供資金保障。它的運行直接關(guān)系到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保單位和參保人員等諸多方面的利益。在各地醫(yī)療保險的運行過程中,保險基金的收支平衡始終是醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)以及社會各部門關(guān)注的焦點問題。構(gòu)建醫(yī)療保險基金運行評價指標(biāo)體系,可以在一定程度上豐富現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的綜合評價理論,對于健全醫(yī)療保險制度具有重要的理論意義。
　　 本研究在

2、基金運行管理相關(guān)理論的基礎(chǔ)上,采用文獻查閱法、Delphi法和層次分析法,構(gòu)建了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行的評價指標(biāo)體系,經(jīng)過試點地區(qū)的實證研究,對指標(biāo)體系進行了修訂和完善。建立的指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3項,分別是結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果；二級指標(biāo)7項,分別為基金來源、基金分配、基金籌集、基金支付、基金監(jiān)管、基金結(jié)余和運行效果；三級指標(biāo)18項,分別是個人繳費率、單位繳費率、財政投入、個人賬戶總額占醫(yī)?；鸬谋壤?、統(tǒng)籌基金總額占醫(yī)?；鸬谋壤?、實

3、際籌資率、對醫(yī)療服務(wù)方的支付方式、住院費用實際報銷比、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金的封頂線、醫(yī)療單位當(dāng)期人均違規(guī)費用、基金審計及公示制度、參保人參保中斷率、基金當(dāng)期結(jié)余率、基金累計結(jié)余率、參保人員滿意率、醫(yī)療費用增長率、個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)比重。經(jīng)過專家咨詢和層次分析法,確定各指標(biāo)在體系中的最終權(quán)重。其中權(quán)重較大的指標(biāo)分別為參保職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)比重(14.52％)、籌資率(11.43％)、支付方式(8.88％)、個人賬戶占基金總額(7.77

4、％)、統(tǒng)籌賬戶占基金總額(7.77％)、個人繳費率(5.98％)、單位繳費率(5.98％)、個人賬戶當(dāng)期結(jié)余(5.3％)和統(tǒng)籌賬戶累計結(jié)余(5.3％)等,這也與其在基金運行環(huán)節(jié)中的重要性相吻合。實證研究顯示,構(gòu)建的評價指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可行性,可以幫助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對基金的運行進行實時的監(jiān)督和評價,對于促進醫(yī)療保險基金的安全、高效運行,維護參保人員的切身利益,規(guī)范醫(yī)療保險各方行為,促進醫(yī)療保險事業(yè)的順利發(fā)展以及維護社會公平等方