擴(kuò)大清創(chuàng)結(jié)合膜誘導(dǎo)技術(shù)治療Cierny-MaderⅣ型骨髓炎臨床療效及影響因素研究.pdf

1、Cierny-Mader(C-M)Ⅳ型慢性骨髓炎是一種特殊和極其復(fù)雜的骨感染類型，其通常具有廣泛的骨質(zhì)破壞和軟組織受累。文獻(xiàn)顯示采用骨腫瘤學(xué)包括en bloc切除這種超過正常組織邊界的擴(kuò)大清創(chuàng)方法能提高感染清除率，但是該型骨髓炎清創(chuàng)后造成的大段骨及軟組織缺損成為治療難題。臨床上骨髓炎清創(chuàng)后大段性骨缺損通常采用骨搬移技術(shù)、帶血管的骨移植進(jìn)行修復(fù)，或者選擇永久性的骨水泥假體填充處理。然而，這些骨重建技術(shù)一般存在愈合時間長、并發(fā)癥多、治療方法

2、相對復(fù)雜及患者耐受性差等缺點(diǎn)。新近報(bào)道一期置入聚甲基丙烯酸骨水泥(Polymethyl Methacrylate，PMMA)填充骨缺損隨后進(jìn)行松質(zhì)骨移植的膜誘導(dǎo)技術(shù)（又稱Masquelet技術(shù)）修復(fù)大段骨缺損療效顯著。研究表明，形成的誘導(dǎo)膜高度血管化并能分泌骨形態(tài)發(fā)生蛋白(Bone Morphogenetic Protein，BMP)和血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)多種

3、骨生長因子。另外，誘導(dǎo)膜成分提取物還能招募和促進(jìn)骨髓干細(xì)胞的增殖和分化。這些生物性因素共同作用使得誘導(dǎo)膜內(nèi)簡單松質(zhì)骨植骨修復(fù)大段骨缺成為可能，并且表現(xiàn)出獨(dú)立于骨缺損長度橫向成骨的優(yōu)勢。顯然，膜誘導(dǎo)技術(shù)將是修復(fù)Ⅳ型慢性骨髓炎清創(chuàng)后大段骨缺損潛在簡單有效的治療方案，但是目前文獻(xiàn)中很少報(bào)道。而除了快速骨修復(fù)的生物性優(yōu)勢外，含有抗生素的骨水泥在治療骨髓炎后骨缺損時能夠局部緩釋輔助抗生素治療，同時增加骨折穩(wěn)定并提供軟組織愈合機(jī)械環(huán)境等。另一方面，

4、考慮到局部嚴(yán)重感染及損傷軟組織的影響，骨髓炎采用膜誘導(dǎo)技術(shù)分期治療中最佳植骨時間窗、骨折固定方式、植骨類型及患者年齡等治療相關(guān)因素均尚未明確，需要進(jìn)一步的研究及討論。推斷采用擴(kuò)大清創(chuàng)的方法必然能提高感染清除率，而膜誘導(dǎo)技術(shù)同樣能夠簡單有效修復(fù)大段骨缺損，從而及解決清創(chuàng)后重建難題。另外，治療相關(guān)的影響因素應(yīng)該與患者及疾病本身特點(diǎn)有關(guān)。
　　目的：
　　1.探索擴(kuò)大清創(chuàng)結(jié)合膜誘導(dǎo)技術(shù)分期治療長骨Cierny-MaderⅣ型慢性骨

5、髓炎新的治療方法，并評估其臨床療效。
　　2.總結(jié)并分析膜誘導(dǎo)技術(shù)在修復(fù)Ⅳ型骨髓炎清創(chuàng)后大段骨缺損的臨床特點(diǎn)及治療相關(guān)影響因素。
　　方法：
　　1.從2012年1月-2014年1月總共連續(xù)有36例長骨Ⅳ型慢性骨髓炎患者全部采用擴(kuò)大清創(chuàng)結(jié)合膜誘導(dǎo)技術(shù)分期治療納入本研究。其中男性30例，女性6例;平均年齡41歲（21-68歲）;脛骨19例，股骨16例，腓骨1例;所有患者至少隨訪2年，臨床療效以隨訪獲得的感染清除率、骨愈合

6、時間、并發(fā)癥情況、最后肢體活動、功能評分和患者就業(yè)情況進(jìn)行評價。
　　2.通過完整臨床隨訪后回顧性總結(jié)并分析所有患者臨床及影像學(xué)結(jié)果。骨愈合時間、患者最后肢體功能得分相關(guān)的影響因素采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析研究，而與出現(xiàn)并發(fā)癥可能相關(guān)的影響因素則通過Fisher'確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：
　　1.36例患者一期清創(chuàng)后形成平均5.5cm(2-10.9cm)的節(jié)段性骨缺損。7例脛骨骨髓炎患者清創(chuàng)后需行局部皮瓣

7、轉(zhuǎn)移一期覆蓋傷口。5例脛骨骨髓炎患者進(jìn)行了二次清創(chuàng)。全身抗生素使用和局部抗生素骨水泥放置時間分別平均為2.4周(2-6周)和12周(6-36周)。16例患者單純使用自體松質(zhì)骨骨移植，另外10例患者選擇自體松質(zhì)骨混合同種異體骨移植。
　　2.36例患者平均隨訪29.5月(24-45月)，無一例失訪。本組患者中無截肢現(xiàn)象發(fā)生。所有患者平均5.9個月(4-8)個月實(shí)現(xiàn)影像學(xué)骨愈合并最終能獨(dú)立行走。1例股骨骨髓炎患者在骨愈合后竇道再發(fā)，感

8、染清除率97％(35/36)。該患者為65歲男性，竇道分泌物培養(yǎng)再次顯示為MRSA感染，并且合并有糖尿病?；颊咴俅螐氐浊鍎?chuàng)后予永久抗生素骨水泥填充。目前該患者已能獨(dú)立行走，無再復(fù)發(fā)。6例患者出現(xiàn)臨近關(guān)節(jié)僵硬，另外4例患者出現(xiàn)肢體輕微疼痛。患者平均恢復(fù)82％（46.3％-100％）的下肢功能，31(86％)名患者均恢復(fù)了原本工作或體力勞動。
　　3.骨愈合時間和患肢最后功能得分在不同骨缺損長度、植骨類型、固定方式以及骨水泥放置時間比

9、較中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。骨愈合時間在不同感染部位及患者年齡上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05）。高齡患者似乎容易發(fā)生術(shù)后疼痛不適并發(fā)癥(p＜0.05)，另外肢體關(guān)節(jié)僵硬主要與患者之前長期使用外固定架有關(guān)(p＜0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.擴(kuò)大清創(chuàng)結(jié)合膜誘導(dǎo)技術(shù)分期治療長骨Cierny-MaderⅣ型慢性骨髓炎簡單、可靠、有效。其不僅能徹底清除病灶有效控制感染，還能簡單快速修復(fù)清創(chuàng)后大段骨缺損并保存患肢功能。