椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏危險(xiǎn)因素的回顧性分析.pdf

1、椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebralplasty，PVP)最早由Galibert等人于1987年提出，當(dāng)時(shí)主要用于椎體血管瘤的治療。目前椎體成形術(shù)被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（Osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF），椎體轉(zhuǎn)移瘤，侵襲性血管瘤以及多發(fā)性骨髓瘤等疾病的治療。在椎體成形術(shù)過(guò)程中，骨水泥被注射入椎體發(fā)生塌陷或損傷的部位，以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)

2、定性，防止再次塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度的目的。雖然椎體成形術(shù)是一種相對(duì)安全的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，并且能夠較快地緩解疼痛，但是它仍然不可避免的存在一些并發(fā)癥。其中，骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。
　　骨水泥可以滲漏進(jìn)入椎管、椎間孔等部位，引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如截癱或因神經(jīng)根壓迫而引起的放射性痛等。骨水泥也可以滲漏進(jìn)入椎旁靜脈后隨著血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，有時(shí)可以導(dǎo)致肺栓塞甚至死亡。文獻(xiàn)中報(bào)道的骨水泥滲漏的發(fā)生率從5％到80

3、％不等，雖然在大部分情況下骨水泥滲漏并沒(méi)有癥狀，但是由于其較高的滲漏率，以及可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果，早期發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏并采取積極措施就顯得頗為重要。先前的研究表明，骨折嚴(yán)重程度和骨水泥粘稠度是椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而這些研究對(duì)于椎體成形術(shù)中其他的潛在危險(xiǎn)因素，比如穿刺方式（單側(cè)/雙側(cè)），骨水泥用量，病因，性別等指標(biāo)與骨水泥滲漏間的關(guān)系并沒(méi)有明確的結(jié)論。此外，針對(duì)不同的骨水泥滲漏類型可能有各自不同的危險(xiǎn)因素。因此，我們通

4、過(guò)回顧性研究過(guò)去10年中485例在我院行椎體成形術(shù)的病人，以分析骨水泥滲漏的發(fā)生率以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　目的：
　　通過(guò)回顧性研究過(guò)去10年中485例在我院行椎體成形術(shù)的患者，分析骨水泥滲漏的發(fā)生率以及相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生的實(shí)踐提供參考。
　　方法：
　　1.排除和納入標(biāo)準(zhǔn):
　　1.1納入標(biāo)準(zhǔn):選擇2003年至2013年期間，因?yàn)樽刁w壓縮性骨折，椎體轉(zhuǎn)移瘤和血管瘤而在我院行椎體成形術(shù)的病人。

5、>　　椎體壓縮性骨折的病人行椎體成形術(shù)需滿足以下條件:(1)腰背部疼痛持續(xù)2個(gè)月以上，并且保守治療后癥狀沒(méi)有緩解;(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在1個(gè)或多個(gè)節(jié)段的椎體壓縮性骨折;(3)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的壓縮性骨折與疼痛的部位相關(guān)聯(lián);(4) MRI的T2加權(quán)象顯示與壓縮節(jié)段相對(duì)應(yīng)的骨髓水腫。
　　因椎體轉(zhuǎn)移瘤行椎體成形術(shù)的病人需滿足以下條件:(1)嚴(yán)重的腰背部疼痛，并且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有單節(jié)段或多節(jié)段溶骨性表現(xiàn);(2) MRI影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)

6、有明顯的信號(hào)改變，并且伴隨椎體或者椎弓根的破壞（其中雙側(cè)椎弓根破壞的患者是手術(shù)相對(duì)禁忌征）;(3)具有原發(fā)病灶，如肺癌，乳腺癌等。
　　1.2排除標(biāo)準(zhǔn):為了排除統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中的混雜因素，使統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果更可靠，我們排除了在行椎體成形術(shù)的節(jié)段同時(shí)進(jìn)行椎間融合內(nèi)固定的患者。
　　2.影像學(xué)檢查及標(biāo)準(zhǔn):
　　所有病人在術(shù)前均進(jìn)行MRI檢查和正側(cè)位X線平片檢查，以確認(rèn)診斷，并確定需要進(jìn)行椎體成形術(shù)的節(jié)段。所有病人在術(shù)后都常規(guī)行X線正

7、側(cè)位平片檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥的滲漏。
　　2.1骨折形態(tài)分類:按X線平片的形態(tài)，我們把椎體骨折的形態(tài)分為3類，分別是楔形骨折，雙凹形骨折和粉碎性骨折。
　　2.2骨折嚴(yán)重程度分級(jí):根據(jù)X線平片上椎體壓縮的比率，將骨折的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)分別是:輕微壓縮（壓縮率20～25％），中度壓縮（壓縮率26～40％），嚴(yán)重壓縮（壓縮率＞40％）。
　　2.3為了把剩余的病例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，我們又在原來(lái)的分類基礎(chǔ)上定義了“椎體形

8、態(tài)幾近正常”和“非常輕微壓縮骨折（壓縮率＜20％）”兩個(gè)指標(biāo)以分別補(bǔ)充以上兩種分類方式。
　　3.手術(shù)方式
　　所有的椎體成形術(shù)均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)中采取局麻或全麻方式。患者全程采用俯臥位，X線定位后，穿刺針在C臂機(jī)引導(dǎo)下從單側(cè)或雙側(cè)穿刺。一般情況下我們選擇單側(cè)穿刺，當(dāng)骨水泥注射不滿意或者分布不均勻時(shí)，選擇雙側(cè)穿刺。穿刺路徑選擇經(jīng)椎弓根路徑，當(dāng)骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，polymethyl methacryl

9、ate，PMMA）呈“牙膏狀”拉絲時(shí)，在X線引導(dǎo)下，于2分鐘內(nèi)快速注入椎體的前1/3部分。術(shù)后沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可于三日內(nèi)出院，患者在出院后3個(gè)月，6個(gè)月以及12個(gè)月時(shí)返院復(fù)查，以發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
　　4.骨水泥滲漏的判斷
　　術(shù)后X線平片顯示有任何椎體之外位置的骨水泥存在，即判定為骨水泥滲漏。我們結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)骨水泥滲漏的位置，定義了6型骨水泥滲漏，分別是:（Ⅰ型）骨水泥滲漏入椎旁靜脈叢;（Ⅱ型）骨水泥滲漏到椎旁軟

10、組織;（Ⅲ型）骨水泥滲漏入椎管;（Ⅳ型）骨水泥滲漏入椎間孔;（Ⅴ型）骨水泥滲漏入椎間隙;（Ⅵ型）骨水泥經(jīng)穿刺針道滲漏。
　　5.本研究擬納入的潛在危險(xiǎn)因素
　　(1)患者的基本臨床信息:年齡，性別，診斷，骨折類型，骨折嚴(yán)重程度。
　　(2)與椎體成形術(shù)過(guò)程相關(guān)的危險(xiǎn)因素:行椎體成形術(shù)的節(jié)段，穿刺方式（雙側(cè)/單側(cè)），麻醉方式（局麻/全麻），骨水泥的注入量。
　　6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法
　　所有的數(shù)據(jù)均使用SPSS

11、 V20.0軟件(Statistical Packages for SocialSciencesChicago，IL，USA)進(jìn)行分析。對(duì)于對(duì)稱分布的計(jì)量資料，使用單因素方差分析，對(duì)于分類變量或者非對(duì)稱分布的數(shù)據(jù)，使用非參檢驗(yàn)。使用二元Logistic回歸建立一個(gè)分析骨水泥滲漏危險(xiǎn)因素的模型;使用多元Logistic回歸分析每種不同骨水泥滲漏類型各自的危險(xiǎn)因素。P值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.臨床資

12、料總體分析情況
　　一共有485名患者納入本項(xiàng)研究，其中112名男性患者，373名女性患者?；颊叩钠骄挲g為68.1歲（年齡范圍:19歲～94歲）。共計(jì)有804個(gè)椎體納入本項(xiàng)研究，其中胸椎378椎（占47.0％），腰椎424椎（占52.8％），頸椎1椎(占0.1％)，骶椎1椎（占0.1％）。由于頸椎和骶椎樣本量太小，予以排除，故最后一共有802個(gè)椎體納入研究。主要診斷分布為:椎體壓縮性骨折733椎（占91.4％），椎體轉(zhuǎn)移瘤50椎

13、（占6.2％），血管瘤19椎（占2.4％）（表1）。
　　術(shù)后X線正側(cè)位平片發(fā)現(xiàn)骨水泥的總滲漏率為58.2％(467/802)。最常見(jiàn)的滲漏類型是Ⅰ型滲漏，共有175椎，占37.5％。其他五型滲漏按照頻率逐漸下降的順序排列分別為:Ⅴ型滲漏（101椎，占21.6％），Ⅱ型滲漏(98椎，占21.0％)，Ⅲ型滲漏（54椎，占11.6％），Ⅵ型滲漏（23椎，占4.9％），和Ⅳ型滲漏(16椎，3.4％)。
　　2.統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果:

14、>　　(1)單因素方差分析與非參檢驗(yàn)結(jié)果:
　　通過(guò)單因素方差分析和非參檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生滲漏組和未發(fā)生滲漏組，骨水泥注入量(P＜0.001)，骨折嚴(yán)重程度(P＜0.001)，穿刺方式(P＜0.001)和性別(P=0.016)這4個(gè)指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示可能是椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。而其余指標(biāo)，如年齡，病因，骨折類型，行椎體成形術(shù)的節(jié)段，麻醉方式等均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　為了探討對(duì)于不同節(jié)段的椎體節(jié)段（胸椎或腰

15、椎），骨水泥注入量是否仍然是發(fā)生骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。我們采用單因素方差分析分別統(tǒng)計(jì)胸椎或腰椎的發(fā)生滲漏組和未發(fā)生滲漏組，其骨水泥注入量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)P值均＜0.001，說(shuō)明無(wú)論是在胸椎還是在腰椎，過(guò)多的骨水泥注射都是發(fā)生滲漏的危險(xiǎn)因素。
　　為了證明骨水泥注入量和和骨折嚴(yán)重程度是兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。我們采用單因素方差分析統(tǒng)計(jì)了對(duì)于不同的骨折嚴(yán)重程度，其骨水泥注入量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果P＞0.05，提示骨水泥注入

16、量和和骨折嚴(yán)重程度可能是骨水泥滲漏的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。
　　(2)二元Logistic回歸分析結(jié)果
　　為了進(jìn)一步分析骨水泥滲漏和影像學(xué)檢查結(jié)果以及病人基本臨床信息之間的關(guān)系，我們進(jìn)行了二元Logistic回歸分析。結(jié)果表明，骨水泥注入量(P＜0.001)和骨折嚴(yán)重程度(P＜0.001)是椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。
　　(3)多元Logistic回歸分析結(jié)果
　　為了研究每一型骨水泥滲漏分別的危險(xiǎn)因素，

17、我們進(jìn)行了多元Logistic回歸分析。結(jié)果表明:穿刺方式(P＜0.001)，手術(shù)節(jié)段(P=0.032)和骨水泥注入量(P＜0.001)是發(fā)生Ⅰ型滲漏的危險(xiǎn)因素;穿刺方式(P=0.001)，骨水泥注入量(P＜0.01)和性別(P=0.004)是發(fā)生Ⅱ型滲漏的危險(xiǎn)因素;骨水泥注入量(P＜0.001)，穿刺方式(P=0.001)是發(fā)生Ⅲ型骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素;骨水泥注入量(P=0.017)和穿刺方式(P=0.016)是發(fā)生Ⅳ型骨水泥滲漏的危

18、險(xiǎn)因素;穿刺方式(P=0.001)，骨折嚴(yán)重程度(P＜0.001)，骨水泥注入量(P＜0.001)以及手術(shù)節(jié)段(P=0.034)是發(fā)生Ⅴ型骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素;骨水泥注入量(P＜0.001)是Ⅵ型骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：
　　骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率很高。過(guò)多的骨水泥注射和嚴(yán)重的骨折是發(fā)生椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。為了防止骨水泥滲漏，針對(duì)每一個(gè)患者制定個(gè)性化的手術(shù)方案很有