腹腔鏡手術(shù)初學者經(jīng)臍緣穿刺氣腹與經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹的對比研究.pdf

1、當今世界新技術(shù)革命浪潮席卷全球，生物技術(shù)、信息技術(shù)、新材料和新能源等新技術(shù)的發(fā)展日新月異，給所有傳統(tǒng)應(yīng)用科學領(lǐng)域帶來巨大的沖擊并給微創(chuàng)醫(yī)學注入了新的活力。當代微創(chuàng)外科主要就是利用清晰的圖像系統(tǒng)及微型器械，將外科手術(shù)操作的創(chuàng)傷減少到最小程度;可以說它同麻醉、無菌、營養(yǎng)支持、器官移植等技術(shù)一起，成為20世紀外科發(fā)展的里程碑，可以說微創(chuàng)外科是21世紀的外科醫(yī)學發(fā)展的方向和未來。目前作為微創(chuàng)外科重要組成部分的腹腔鏡外科就是其中最耀眼的亮點。

2、r>　　但腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展亦經(jīng)歷了漫長過程，早在1805年，德國醫(yī)師PhilipBozzini就開始探索用內(nèi)窺鏡的方法窺視尿道。1901年德國的外科醫(yī)師GeorgeKelling博士在動物身上進行了第一例腹腔鏡檢查，但一直以來腹腔鏡主要作為一種有創(chuàng)的腹腔檢查工具，不能用于治療所發(fā)現(xiàn)的病灶。德國的Kurt Semm為腹腔鏡器械和手術(shù)技巧的發(fā)展作出了貢獻，在1964年他發(fā)明了自動CO2氣腹機和氣腹壓力監(jiān)測系統(tǒng)，以及多種腹腔鏡手術(shù)器械，并在腹

3、腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的培訓方面做了大量工作。但腹腔鏡外科技術(shù)飛速發(fā)展更與現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)的發(fā)展密不可分，如光導纖維、攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、超聲刀、吻合器及機器人輔助腹腔鏡等現(xiàn)代科學技術(shù)產(chǎn)物的出現(xiàn)，導致了外科醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)的熱情空前高漲。1987年法國婦科醫(yī)師Philippe Mouret成功利用腹腔鏡完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，從此腹腔鏡手術(shù)切口小、出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、美容效果好、住院時間短等優(yōu)點逐步得到普遍公認，在世界各地被

4、迅速推廣、應(yīng)用，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的“金標準”。經(jīng)過近30年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已發(fā)展到腹部外科的各種術(shù)式，幾乎所有的傳統(tǒng)開腹手術(shù)都有醫(yī)師嘗試在腹腔鏡下開展，特別是“微創(chuàng)外科”新概念的深入人心，國內(nèi)學習和開展此類手術(shù)的醫(yī)生也越來越多。
　　目前就我國腹腔鏡外科發(fā)展狀況而言，由于存在不同地區(qū)間社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡因素，造成我國腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展也極不平衡，特別是在基層醫(yī)院。但亦與外科醫(yī)師對腹腔鏡技術(shù)缺少培訓及對腹腔鏡

5、手術(shù)設(shè)備器械導致的一些特殊并發(fā)癥心存恐懼有關(guān)。那么如何避免腹腔鏡手術(shù)的缺點及促進腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，還需我們這些腹腔鏡手術(shù)先行者們繼續(xù)探索及總結(jié)，進一步加深對腹腔鏡設(shè)備器械及我們?nèi)梭w解剖結(jié)構(gòu)的認識，特別是在腹腔鏡手術(shù)的各個環(huán)節(jié)繼續(xù)細化分析，進而避免技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生。
　　目的：
　　建立人工氣腹是目前絕大部分腹腔鏡手術(shù)的首要步驟和必要條件，人工氣腹使腹壁和腹內(nèi)臟器之間有足夠的距離，可確保腹腔有足夠的空間進行手術(shù)，使術(shù)野顯露清

6、楚，有利于手術(shù)操作;同時可進一步避免穿刺套管(Trocar)戳入時誤傷腹內(nèi)臟器及大血管。但插入氣腹針（Veress針）建立氣腹過程亦可引起腹內(nèi)大血管、內(nèi)臟損傷導致出血、穿孔、氣體栓塞等并發(fā)癥，讓許多腹腔鏡手術(shù)初學者心存恐懼。目前國內(nèi)外廣泛采用的氣腹方法是在預(yù)放置第一穿刺套管的臍孔上下緣作10mm皮膚切口，將Veress針經(jīng)此切口穿刺送入腹腔。Veress針針芯前端園鈍、中空、有側(cè)孔，通過針芯可以注氣、水及進行抽吸，針芯的底部有彈簧保護裝

7、置，穿刺腹壁時針芯遇到阻力而回縮到針鞘內(nèi)，一旦銳利的針鞘頭突破腹壁進入腹腔內(nèi)，阻力消失，針芯的前端因彈簧作用而再次突出針鞘進入腹腔，有防治針鞘銳利部分損傷腹內(nèi)臟器的作用。用Veress針經(jīng)臍孔上下緣切口穿刺一般有兩次突破感，與此法穿刺需經(jīng)過皮下脂肪、筋膜（或肌肉）、腹膜前脂肪和腹膜4層解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，但操作過程中容易讓術(shù)者出現(xiàn)感覺判斷失誤，如筋膜層與腹膜層粘連過緊或過于疏松都易讓術(shù)者出現(xiàn)第2次突破感判斷困難，導致穿刺失敗或穿刺過深而刺傷腹

8、內(nèi)臟器。而臍孔基底正中是出生后臍帶斷端疤痕愈合處，在解剖上這里血管少、組織最薄、皮膚緊貼在筋膜上，缺乏腹膜前脂肪和肌肉，筋膜與腹膜粘連緊密，即使肥胖者也是如此。理論上在此處用尖刀戳開1mm皮膚切口，將Veress針經(jīng)此切口穿刺路徑最短，一般有1次突破感就穿刺成功，因此術(shù)者更容易操作和準確判斷。但是實際操作結(jié)果如何尚未明確，為此我們對腹腔鏡手術(shù)初學者進行經(jīng)臍緣穿刺氣腹與經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹的前瞻對照研究，旨在為腹腔鏡技術(shù)的推廣提供一種簡

9、單及安全的穿刺氣腹方法，從而縮短腹腔鏡手術(shù)初學者的學習曲線。
　　方法：
　　1.腹腔鏡手術(shù)初學者的選擇2010年1月-2011年9月選取36位腹腔鏡外科進修醫(yī)生、新畢業(yè)輪科醫(yī)師和實習醫(yī)師進行腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)理論培訓及參與穿刺氣腹的操作研究，每位腹腔鏡初學者擬進行10例Veress針穿刺氣腹操作。已有20例以上獨立腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的進修醫(yī)生給予排除。
　　2.病人的選取選取360例行腹腔鏡手術(shù)的患者，性別、年齡、體型及病

10、種不限，有臍緣開腹手術(shù)史或腸梗阻、腹外傷的患者給予排除。按手術(shù)先后排序，排在奇數(shù)位的分入A組，排在偶數(shù)位的分入B組，每組各180例;A組病人行經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹，B組病人行經(jīng)臍緣穿刺氣腹;由腹腔鏡手術(shù)初學者進行穿刺氣腹操作，其中每位初學者按手術(shù)先后順序交替穿刺A組與B組病人各5例。所有患者術(shù)前常規(guī)清潔消毒臍部。
　　3.穿刺方法
　　3.1 A組經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹助手使用彎血管鉗將臍孔基底暴露，用尖刀戳開臍孔基底正中

11、1-2mm皮膚切口，兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚，將Veress針經(jīng)此切口穿刺入腹腔，一般有1次突破感。
　　3.2 B組經(jīng)臍緣穿刺氣腹在預(yù)放置第一穿刺套管針的臍孔上下緣用尖刀作10-12mm皮膚切口，兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚，將Veress針經(jīng)此切口穿刺入腹腔，一般有兩次突破感。
　　4.觀察指標建立腹腔鏡手術(shù)初學者兩種穿刺氣腹對比研究病例資料記錄表，觀察記錄兩組病人的臨床資料、穿刺氣腹時間、穿刺次數(shù)、成功率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

12、率。穿刺成功的標準是操作者通過穿刺突破感進行判斷，認為針頭已進入腹腔，則進行穿刺針滴水試驗;如穿刺針有滴水就進行接CO2氣腹機注氣，腹腔壓力設(shè)定為13mmHg，流量設(shè)定為2～3L/min，進氣順利并腹壁隆起則判斷穿刺氣腹成功。如穿刺突破感無法判斷或穿刺針滴水、注氣不順利，則退出穿刺針進行第二或第三次穿刺。三次穿刺不成功則認為穿刺氣腹失敗，轉(zhuǎn)開放氣腹或交給帶教老師操作。A組氣腹成功后再于臍上下緣用尖刀作10-12mm皮膚切口，接著兩組均由

13、帶教老師插入第一套管及置入腹腔鏡查整個腹腔有無穿刺相關(guān)并發(fā)癥。
　　5.統(tǒng)計學方法使用SPSS for Windows13.0統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，各組數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗（Shapiro-wilk法），若符合正態(tài)分布，計量資料以均數(shù)±標準差（(x)±s）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗;若不符合正態(tài)分布，計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)～上四分位數(shù)）表示，兩組計量資料比較采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U檢驗）;兩組計數(shù)

14、資料的比較采用x2檢驗和精確概率法進行統(tǒng)計比較，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：
　　兩組共有13例穿刺氣腹失敗，其中A組（經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹）2例，B組（經(jīng)臍緣穿刺氣腹）11例;交給帶教老師再次操作或轉(zhuǎn)開放氣腹。兩組穿刺成功者用時1-15分鐘，兩組資料在年齡、性別、體重指數(shù)、疾病類型等方面差異無統(tǒng)計意義(P=0.843、0.526、0.149、0.414)。兩組總穿刺成功率、1次穿刺次數(shù)成功率、穿刺相關(guān)并發(fā)

15、癥的差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.464、12.085、4.595，P=0.011、0.001、0.032)，A組的總穿刺成功率及1次穿刺次數(shù)成功率高于B組，A組的穿刺相關(guān)并發(fā)癥少于B組;穿刺相關(guān)并發(fā)癥主要為腹膜外氣腫及大網(wǎng)膜、腸系膜損傷出血，無腸管、膀胱及腹內(nèi)大血管損傷。
　　在體重指數(shù)大于25kg/m2的患者中總穿刺成功率、穿刺相關(guān)并發(fā)癥差異尤為顯著(x2=8.580、7.017，P=0.003、0.008)，A組的總穿刺成功率

16、高于B組，A組的穿刺相關(guān)并發(fā)癥明顯少于B組。
　　而在體重指數(shù)小于25kg/m2的患者中總穿刺成功率及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計意義(P=1.000、1.000)，但A組的1次穿刺次數(shù)成功率高于B組(x2=5.429，P=0.020)。所有患者術(shù)后均無發(fā)生臍孔周圍穿刺孔感染。
　　結(jié)論：
　　1.用Veress針經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹比經(jīng)臍緣穿刺氣腹更為容易操作成功。
　　2.經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹比經(jīng)臍緣穿刺氣