采用X-Cone的經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較研究.pdf

1、背景和目的：現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢是微創(chuàng)，腹腔鏡技術(shù)和器械的快速進(jìn)步推動著外科手術(shù)向更加微創(chuàng)和美容的方向發(fā)展。上世紀(jì)80年代末期，法國的Mouret醫(yī)生完成了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科手術(shù)的新紀(jì)元，之后腹腔鏡手術(shù)蓬勃發(fā)展，1991年我國開始開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)正是在微創(chuàng)的背景下應(yīng)運(yùn)而生的，它將微創(chuàng)的理念發(fā)揮到了極致，實(shí)現(xiàn)了無瘢痕(no scar)手術(shù)，減小術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，但由于其技術(shù)設(shè)

2、備的限制及一些目前難以克服的困難，尚難推廣。單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)被認(rèn)為是從傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)到NOTES的一項(xiàng)過渡技術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)最早應(yīng)用于婦科，上世紀(jì)70年代有人報道了腹腔單穿刺置入內(nèi)鏡進(jìn)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)。LESS最早應(yīng)用于普外科是在上世紀(jì)90年代，1992年P(guān)elosi進(jìn)行了第一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，第一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)由Navarra于1997年報道。國內(nèi)從2007年開始有報道探索實(shí)施經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)，并于

3、2008年成功實(shí)施了國內(nèi)第一例真正意義上的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(TU-LESC)，之后國內(nèi)相繼有多家醫(yī)院開展TU-LESC。目前國內(nèi)很多醫(yī)院開展的TU-LESC大都使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行操作，也有部分醫(yī)院使用專門為單孔腹腔鏡手術(shù)設(shè)計的器械來進(jìn)行手術(shù)。X-Cone是專門為單孔腹腔鏡手術(shù)設(shè)計的操作鞘，可經(jīng)臍建立單孔腹腔鏡手術(shù)的操作通道，借此實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并能反復(fù)消毒使用。廣東省人民醫(yī)院肝膽外科從2011年4月開始開展TU

4、-LESC，采用X-Cone經(jīng)臍建立單孔腹腔鏡手術(shù)的操作通道實(shí)施膽囊切除術(shù)。
　　 本研究旨在通過將采用X-Cone的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)進(jìn)行比較，探討采用X-Cone的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除的可行性、安全性和優(yōu)勢。
　　 研究方法和研究過程：廣東省人民醫(yī)院肝膽外科從2011年4月開始采用X-Cone經(jīng)臍建立操作通道實(shí)施TU-LESC，手術(shù)均由簡志祥主任醫(yī)師完成。本研究的入組標(biāo)準(zhǔn)為

5、:①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確定為膽囊良性疾病，有手術(shù)指征者（有反復(fù)腹痛發(fā)作的膽囊結(jié)石，最大徑≥0.7cm的膽囊息肉樣病變，無癥狀的膽囊結(jié)石或膽囊息肉最大徑＜0.7 cm但患者強(qiáng)烈要求手術(shù)切除膽囊者）;②膽總管不擴(kuò)張，未合并其他膽道疾病，血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素?zé)o異常;③近1個月內(nèi)無急性膽囊炎發(fā)作史;④無上腹部手術(shù)史;⑤全身情況能夠耐受手術(shù)者。
　　 從開展該手術(shù)始，設(shè)計《腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者資料統(tǒng)計表格》，每位患者記錄一份?；颊呷朐汉筮M(jìn)行評估，

6、主要記錄患者術(shù)前基本資料包括:姓名、住院號、性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、主訴、影像學(xué)檢查、合并的其他疾病、有無腹部手術(shù)史和術(shù)前診斷。實(shí)施手術(shù)后，記錄患者術(shù)中情況包括:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中所見的其他器官情況、膽囊標(biāo)本情況、術(shù)中粘連情況以及手術(shù)是否中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或者開腹手術(shù)。手術(shù)后到患者出院后隨訪，記錄患者術(shù)后情況包括:術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后石蠟切片病理診斷、術(shù)后患者疼痛情況(VRS法評估)、手術(shù)切口情況、術(shù)后

7、其他并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后門診或電話隨訪情況。從2011年4月到7月，經(jīng)過開始實(shí)施的前30例手術(shù)，術(shù)者手術(shù)的熟練程度有所提高，手術(shù)時間縮短并趨于穩(wěn)定，認(rèn)為已經(jīng)渡過學(xué)習(xí)期。至2012年8月，總共實(shí)施TU-LESC130例，將30例以后的100例患者設(shè)為觀察組(TUES組，n=100)。搜集簡志祥主任醫(yī)師在2011年4月以前實(shí)施的100例三孔LC的患者病例資料，并對這100名患者進(jìn)行電話隨訪，按照《腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者資料統(tǒng)計表格》記錄患者

8、相關(guān)信息，將此100名患者作為對照組(LC組，n=100)。
　　 兩組間患者資料用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行比較分析。計量資料用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否服從正態(tài)分布:服從正態(tài)分布者用x±s表示，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較;若不服從正態(tài)分布，則用中位數(shù)（最小值～最大值）表示，應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較。計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗(yàn)比較。
　　 研究結(jié)果：兩組患者術(shù)前一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義

9、，具有可比性:性別(x2=0.998，P=0.320)，年齡（t=-0.532，P=0.595），BMI（Z=-0.836，P=0.403），術(shù)前診斷(x2=1.725，P=0.422)。TUES組100例中，1例因術(shù)中位于膽囊管的結(jié)石被擠入膽總管而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（手術(shù)時間173 min，術(shù)后住院時間15 d），2例因臍距膽囊較遠(yuǎn)，常規(guī)超聲刀不能到達(dá)膽囊，于劍突下增加1個穿刺孔后再手術(shù);LC組無中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時間（Z=-1.151，P

10、=0.250）和術(shù)中出血量(Z=-1.304，P=0.192)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TUES組術(shù)后35％患者主訴輕度疼痛，其余患者未主訴明顯疼痛;LC組術(shù)后7％患者主訴中度疼痛、尤其以劍突下切口最為疼痛，給予曲馬多針止痛，46％患者主訴輕度疼痛，其余患者未主訴明顯疼痛。疼痛評分TUES組比LC組低[TUES組0(0～1) LC組1(0～2)，Z=12.870，P=0.004]。TUES組術(shù)后住院時間較LC組縮短[TUES組1(1～15)LC

11、組2(1～5)，Z=-9.667，P＜0.001]。兩組術(shù)后均無轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及血紅蛋白的顯著改變，無切口滲血滲液。TUES組無切口感染;LC組3例劍突下切口感染。TUES組1例術(shù)后出院當(dāng)天晚上出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，急診入院行剖腹探查發(fā)現(xiàn)小腸有一處穿孔，考慮原因?yàn)樵摶颊叽嬖诟贡谂c腸管粘連，行單孔手術(shù)切開腹膜時誤傷腸管所致;LC組無腹痛、發(fā)熱、黃疸。兩組均無切口疝發(fā)生。
　　 結(jié)論和意義：廣東省人民醫(yī)肝膽外科開展采用X-Cone的單孔腹

12、腔鏡膽囊切除術(shù)至今已成功實(shí)施超過200例手術(shù)，包括本研究中所提及的130例手術(shù)，說明采用X-Cone經(jīng)臍建立單孔腹腔鏡手術(shù)通道實(shí)施的膽囊切除術(shù)是安全可行的。
　　 臨床應(yīng)用過程中，我們體會到TU-LESC有以下優(yōu)勢:①只有臍下一個切口，術(shù)后美容效果明顯較傳統(tǒng)三孔LC好，且術(shù)后疼痛輕，術(shù)后住院時間短。②臍下切口較傳統(tǒng)LC的穿刺孔大，較易取出膽囊，且取膽囊時有X-Cone操作鞘保護(hù)切口，減少切口感染的機(jī)會。③X-Cone操作鞘可反復(fù)

13、消毒使用，不像一次性操作鞘那樣增加患者的手術(shù)費(fèi)用。
　　 TU-LESC也有其局限性，如違背了三角形分布原則，手術(shù)器械相互干擾、操作空間狹小，其臍下的切口較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)長等，也可出現(xiàn)膽囊管處結(jié)石被擠入膽總管、放置操作鞘時腸管損傷，這也是傳統(tǒng)LC常見的并發(fā)癥。
　　 結(jié)合我科實(shí)施TU-LESC的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報道，TU-LESC的適應(yīng)證為:①有LC的手術(shù)指征。②近期無膽囊炎發(fā)作史，估計右上腹無嚴(yán)重粘連，無上腹部手術(shù)史。③患者

14、體形適中（不可過于肥胖，因?yàn)檫^于肥胖難以放置X-Cone操作鞘;身高也不能太高，否則臍部與膽囊距離較遠(yuǎn)，一些常規(guī)器械無法達(dá)到）。隨著術(shù)者操作水平熟練和手術(shù)器械的發(fā)展，TU-LESC的手術(shù)適應(yīng)證也會不斷擴(kuò)大，向傳統(tǒng)的LC靠攏。
　　 實(shí)施TU-LESC過程中，我們有如下體會:①使用STORZ公司的四彎無創(chuàng)抓鉗暴露膽囊三角，扶鏡助手的光學(xué)鏡與術(shù)者操作器械形成交錯位置，利用30°斜視鏡的角度特點(diǎn)，可增加手術(shù)操作視野，從而形成三角形的操

15、作關(guān)系。②剝離膽囊時可以順行剝離，也可逆行剝離，還可以兩者相結(jié)合剝離。③如果粘連較嚴(yán)重或患者臍部距離膽囊較遠(yuǎn)，常規(guī)超聲刀無法到達(dá)，可增加一個5 mm的穿刺孔進(jìn)行兩孔腹腔鏡手術(shù)，或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。④在放置X-Cone操作鞘時，切開白線后，腹膜應(yīng)該用血管鉗鈍性撐開，以避免損傷粘連的腸管。⑤術(shù)中遇到嚴(yán)重粘連應(yīng)先耐心分離，不可一開始就放棄，中轉(zhuǎn)手術(shù)。⑥實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的同時可附加其他手術(shù)。⑦解剖膽囊管時，盡量不要用操作鉗擠壓膽囊管，避

16、免膽囊管的結(jié)石進(jìn)入膽總管。
　　 微創(chuàng)是現(xiàn)代外科研究的熱點(diǎn)， NOTES實(shí)現(xiàn)了無瘢痕手術(shù)，但因技術(shù)設(shè)備的限制，目前尚未能廣泛應(yīng)用于臨床。TUES被認(rèn)為是從傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)到NOTES的一項(xiàng)過渡技術(shù)，是現(xiàn)階段最具可行性的“noscar”技術(shù)。自從國內(nèi)實(shí)施第一例TU-LESC以來，目前已有多家醫(yī)院相繼開展TU-LESC。采用X-Cone實(shí)施的TU-LESC是一項(xiàng)可行的、安全的、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式，較傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)美容效果更好，術(shù)后