經(jīng)皮射頻消融治療閉合性肝外傷伴活動(dòng)性出血的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、目的和意義： 肝臟是腹部最容易受損傷的實(shí)質(zhì)性器官之一，在受到鈍性及銳性作用力時(shí)常常發(fā)生閉合性或開(kāi)放性損傷。肝外傷的治療有手術(shù)和非手術(shù)療法。近年來(lái)，新型超聲造影劑和造影成像技術(shù)組成的超聲造影（contrast-enhanced ultrasonogralphy，CEUS）新技術(shù)是影像醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大突破，為醫(yī)學(xué)研究、臨床診斷和治療提供了巨大幫助，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究，并取得豐碩的成果。超聲造影是以超聲造影劑的微

2、泡作為紅細(xì)胞的示蹤劑，采用高效的造影諧波成像技術(shù)和分析技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)顯示并觀察靶目標(biāo)的血流灌注情況，以及進(jìn)行定量分析。腹腔鏡（laparoscope，LG）是微創(chuàng)外科的重要組成部分，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)范圍逐漸在擴(kuò)大，其在肝臟外傷的應(yīng)用也引起人們關(guān)注。超聲造影和腹腔鏡的臨床應(yīng)用，不僅可準(zhǔn)確判斷肝實(shí)質(zhì)損傷部位、范圍以及發(fā)現(xiàn)肝活動(dòng)性出血，而且可用于射頻消融的引導(dǎo)治療和治療后的療效評(píng)估。射頻消融（Radiofrequency ablation，RF

3、A）是一種利用射頻電極產(chǎn)生一定頻率的射頻波，激發(fā)離子相互撞擊產(chǎn)熱使組織發(fā)生凝固壞死的技術(shù)。凝固區(qū)溫度可達(dá)到55℃～85℃，使靶區(qū)組織發(fā)生凝固壞死，靶區(qū)周邊的組織不會(huì)發(fā)生損傷，達(dá)到治療的目的。射頻消融是一種重要的微創(chuàng)治療方法，已經(jīng)廣泛用于肝臟腫瘤的治療，在動(dòng)物試驗(yàn)中能有效的中止實(shí)質(zhì)性臟器的損傷出血，臨床研究中也用于部分肝切除術(shù)的止血。但是對(duì)于閉合性肝損傷（blunt hepatic trauma，BHT）的射頻消融止血治療，難以準(zhǔn)確的將射

4、頻電極置入損傷部位以及進(jìn)行治療后的療效評(píng)估。眾所周知，肝臟閉合性損傷的診斷與治療比肝臟開(kāi)放性損傷困難。本研究利用制備的閉合性肝臟損傷的動(dòng)物模型，通過(guò)研究射頻凝固治療BHT伴活動(dòng)性出血的可行性。 本研究目的在于： ①研究經(jīng)皮射頻消融治療閉合性肝外傷的可行性和超聲造影在經(jīng)皮射頻凝固治療閉合性肝外傷中的價(jià)值。 ②研究腹腔鏡直視下經(jīng)皮射頻凝固治療閉合性肝外傷的可行性。 ③比較超聲造影和腹腔鏡在經(jīng)皮射頻凝固治療閉合

5、性肝外傷中的應(yīng)用價(jià)值。 資料和方法: 本研究采用健康家豬56只，體質(zhì)量39～49kg，平均體質(zhì)量41kg，肌注氯胺酮（40～50mg/kg）麻醉實(shí)驗(yàn)豬。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，約3ml/kg/h靜脈輸入液體維持實(shí)驗(yàn)通道，經(jīng)靜脈注入肝素150U/kg，消除豬自身凝血功能，以便評(píng)估射頻消融治療效果，注射肝素前和注射肝素后靜脈采血檢查凝血酶原時(shí)間。 超聲檢查儀器采用Acuson sequoia 512彩色超聲診斷儀，軟件版本Si

6、gnature7．0，具有對(duì)比脈沖序列成像技術(shù)（contrast pulse sequencing，CPS），機(jī)械指數(shù)（MI）0．18～0．21。治療儀器采用Olympus公司的Celon AG Power型射頻治療儀和美國(guó)RITA 1500型射頻治療儀進(jìn)行RFA治療，主機(jī)能量120～150 W。腹腔鏡采用Olympus公司的VISERA OYV-S7電子腹腔鏡。超聲造影劑采用Bracoo公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫（SF6）微泡，（Son

7、oVue），以團(tuán)注法經(jīng)體外注射通道注射1．2 ml/次，隨后快速尾推5ml生理鹽水沖管。 超聲定位選擇實(shí)驗(yàn)豬劍突下略偏右5～10cm處肝區(qū)體表，采用自制小型撞擊器，不同的撞擊參數(shù)，S5型彈，垂直臺(tái)面撞擊體表定位標(biāo)記處，建立BHT伴活動(dòng)性出血?jiǎng)游锬Ｐ?。撞擊?0～20分鐘，采用CEUS及LG診斷傷情并引導(dǎo)射頻電極置入損傷區(qū)進(jìn)行射頻凝固止血治療。治療結(jié)束后觀察2小時(shí)，采用超聲造影和腹腔鏡進(jìn)行治療效果評(píng)估，然后快速處死實(shí)驗(yàn)豬，取出肝臟

8、離體觀察肝表面?zhèn)?，沿電極針長(zhǎng)軸剖開(kāi)離體肝消融區(qū)，觀測(cè)凝固灶形態(tài)并測(cè)量垂直徑和平衡徑。對(duì)照組沿肝表面裂傷中心剖開(kāi)離體肝，觀查實(shí)質(zhì)損傷形態(tài)并按上述方法測(cè)量損傷范圍。將肝浸泡于10％甲醛溶液，浸泡24小時(shí)后分別于治療組凝固灶和對(duì)照組損傷區(qū)的中央及周邊區(qū)取樣，石蠟包埋，進(jìn)行常規(guī)HE染色，光鏡下觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)變化。 實(shí)驗(yàn)一: 采用自制小型撞擊器撞擊16只豬肝區(qū)，建立閉合性肝外傷伴活動(dòng)性出血模型。將動(dòng)物模型隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各8只

9、。采用超聲造影引導(dǎo)射頻針刺入肝實(shí)質(zhì)損傷區(qū)進(jìn)行射頻治療。射頻治療治療后即刻及1小時(shí)后進(jìn)行超聲造影檢查。對(duì)照組不進(jìn)行治療。將超聲造影結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究。 實(shí)驗(yàn)二: 采用自制小型撞擊器撞擊16只豬肝區(qū)，建立閉合性肝外傷伴活動(dòng)性出血模型，損傷程度為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。將動(dòng)物模型分為兩組：治療組（12只）和對(duì)照組（4只）。采用超聲及腹腔鏡確定損傷程度和部位，在腹腔鏡直視下經(jīng)皮穿刺將射頻針置入治療組肝損傷區(qū)進(jìn)行凝固止血治療。對(duì)照組不作任何治療

10、。病理檢查驗(yàn)證。 實(shí)驗(yàn)三: 采用自制小型撞擊器撞擊豬肝區(qū)，建立24只豬閉合性肝外傷伴活動(dòng)性出血模型，隨機(jī)平均分為超聲造影組和腹腔鏡組。分別采用超聲造影和LG診斷傷情、引導(dǎo)經(jīng)皮射頻凝固止血治療和治療后療效評(píng)估，并將治療結(jié)果進(jìn)行病理對(duì)照。 所有測(cè)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P<0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)果: 腹部撞擊后，全部實(shí)驗(yàn)動(dòng)物成功建立BTH伴活動(dòng)性出血模型，肝臟損

11、傷裂口呈星形，超聲造影和腹腔鏡檢查均顯示有活動(dòng)性出血。應(yīng)用超聲造影和腹腔鏡引導(dǎo)射頻電極置入損傷區(qū)進(jìn)行治療，在射頻消融的熱作用下，肝活動(dòng)性出血在射頻針周圍形成大量大小不等的氣泡，隨著局部熱量的聚集升高，氣泡逐漸變少，活動(dòng)性出血減慢，逐漸變成凝固狀態(tài)的薄膜覆蓋于肝損傷部位。周圍及電極針之間肝組織逐漸凝固，出血逐漸中止。全部治療組BTH伴活動(dòng)性出血被成功控制。射頻治療2小時(shí)后，治療組全部存活，無(wú)肝臟損傷區(qū)的活動(dòng)性出血。光鏡檢查凝固灶可見(jiàn)肝小葉

12、結(jié)構(gòu)尚存，肝細(xì)胞索離斷，排列紊亂，肝細(xì)胞固縮，發(fā)生凝固壞死，結(jié)構(gòu)模糊不清，肝血竇結(jié)構(gòu)混亂，腔隙變窄，部分充填血凝物，肝網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)中的各型細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊不清，中央靜脈及匯管區(qū)血管內(nèi)可見(jiàn)血栓及不定形的蛋白凝固物，膽管內(nèi)可見(jiàn)膽汁發(fā)生凝固形成膽栓。水腫帶肝小葉結(jié)構(gòu)尚完整，肝小葉中央部細(xì)胞索結(jié)構(gòu)紊亂，周邊部細(xì)胞索結(jié)構(gòu)尚存，肝血竇內(nèi)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，肝細(xì)胞體積縮小，核膜增厚，核固縮，中央靜脈和匯管區(qū)血管可見(jiàn)少量的栓子形成。 實(shí)驗(yàn)一: 治療組7

13、例經(jīng)一次射頻凝固止血治療后，超聲造影未見(jiàn)肝活動(dòng)性出血信號(hào)，另1例經(jīng)一次射頻凝固止血治療后，超聲造影仍可見(jiàn)肝活動(dòng)性出血信號(hào)，經(jīng)第二次射頻凝固止血治療。8例治療后1小時(shí)，超聲造影均未顯示肝活動(dòng)性出血。剖腹探查治療組肝表面均覆蓋一層凝血膜，均未見(jiàn)肝活動(dòng)性出血。撞擊后1小時(shí)，對(duì)照組肝周積血增多，肝損傷級(jí)別為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，肝表面未形成凝血膜，均可見(jiàn)肝活動(dòng)性出血。超聲造影結(jié)果與病理結(jié)果相關(guān)性好。 實(shí)驗(yàn)二: 腹腔鏡直視下引導(dǎo)穿刺治療，8只動(dòng)物模型

14、1次性射頻凝固治療后，成功控制肝活動(dòng)性出血。4只一次凝固治療后仍有肝活動(dòng)性出血，重新布針經(jīng)再次射頻凝固治療后成功止血。對(duì)照組肝包膜及肝實(shí)質(zhì)呈不同程度的破裂，均可見(jiàn)血液自破裂口持續(xù)外溢。治療1小時(shí)后，治療組動(dòng)脈收縮壓平穩(wěn)，對(duì)照組動(dòng)脈收縮壓不穩(wěn)并繼續(xù)緩慢下降，治療組失血量明顯少于對(duì)照組。 實(shí)驗(yàn)三: 24只豬BHT伴活動(dòng)性出血診斷符合率100％，兩組間確診時(shí)間比較差異有顯著性（P<0．05）；兩組損傷區(qū)熱凝固治療射頻電極置入準(zhǔn)確性均為

15、100％，兩組間治療時(shí)間及凝固范圍比較差異無(wú)顯著性（P>0．05）；治療后CEUS和LG檢查，肝活動(dòng)性出血均被成功控制。 結(jié)論: 實(shí)驗(yàn)一: 射頻消融是一種可行的治療部分BHT的方法，超聲造影能準(zhǔn)確引導(dǎo)射頻針刺入肝實(shí)質(zhì)損傷區(qū)并實(shí)時(shí)評(píng)估射頻凝固治療BHT療效，在經(jīng)皮射頻凝固治療BHT中具有重要的價(jià)值。 實(shí)驗(yàn)二: 腹腔鏡直視下經(jīng)皮射頻凝固能快速、安全、有效地控制豬BHT的活動(dòng)性出血，有望成為一種微創(chuàng)治療BHT的新方法。