聯(lián)合入路治療schatzkerⅡ型合并外后側(cè)柱骨折.pdf

1、背景和目的：
　　脛骨平臺(tái)骨折是一種膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，也是臨床上常見的一種骨折類型，通常是由于高暴力而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)病率約占全身骨折的1％[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，交通工具日益增多導(dǎo)致的交通事故日漸頻發(fā)；而且我國社會(huì)人口老齡化逐漸上升，老年人摔倒導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折的情況也逐漸增加；建筑業(yè)的蓬勃發(fā)展使得高空墜落等工傷事故也不斷出現(xiàn)[2][3]，由此所致的脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病率不斷上升[4]。脛骨平臺(tái)骨折主要有是三類受傷機(jī)制：軸向負(fù)

2、荷、側(cè)方應(yīng)力或者兩者的結(jié)合，使脛骨平臺(tái)與股骨髁發(fā)生撞擊[5]，側(cè)方應(yīng)力容易導(dǎo)致單髁的骨折，軸向負(fù)荷常導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折。除了膝關(guān)節(jié)所受外力的方向影響外，脛骨平臺(tái)骨折類型還與創(chuàng)傷的能量、受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)的姿勢(shì)、骨骼的強(qiáng)度密切有關(guān)[5]，其中骨骼的強(qiáng)度可能起到最重要的作用。從脛骨平臺(tái)局部的解剖結(jié)構(gòu)上看，股骨髁是由堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨組成，而脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下是由較為松軟的松質(zhì)骨組成，因此在暴力的作用下股骨髁猛烈地撞擊脛骨平臺(tái)，引起脛骨平臺(tái)出現(xiàn)嚴(yán)重劈裂、壓

3、縮性骨折，膝關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)翻或外翻畸形。在脛骨平臺(tái)骨折中，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有可能損壞嚴(yán)重、移位明顯，并且多合并有嚴(yán)重的皮膚軟組織挫裂傷、內(nèi)外側(cè)半月板損傷、前后交叉韌帶斷裂、內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂及周圍血管和神經(jīng)破壞。臨床上如何全面、及時(shí)和準(zhǔn)確地診斷脛骨平臺(tái)骨折一直是骨科界難題之一。如果在診斷、治療過程中發(fā)生錯(cuò)誤和偏差，常常會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者

4、的運(yùn)動(dòng)功能，生活質(zhì)量顯著降低，當(dāng)發(fā)展到晚期時(shí)膝關(guān)節(jié)功能肯能完全喪失而需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換治療，致殘率較高[7]。本研究為了減少軟組織損傷和保持膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，擬通過脛骨平臺(tái)前外側(cè)和后外側(cè)倒L型的聯(lián)合入路手術(shù)方式治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅡ型合并后外側(cè)柱骨折，探討此種手術(shù)方式的優(yōu)劣性。
　　方法：
　　選取武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院自2012年6月～2014年6月期間收治的脛骨平臺(tái)骨折患者，根據(jù)患肢的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和計(jì)算

5、機(jī)斷層掃描（CT）＋三維重建結(jié)果確定臨床診斷，背景和目的：
　　脛骨平臺(tái)骨折是一種膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，也是臨床上常見的一種骨折類型，通常是由于高暴力而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)病率約占全身骨折的1%[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，交通工具日益增多導(dǎo)致的交通事故日漸頻發(fā)；而且我國社會(huì)人口老齡化逐漸上升，老年人摔倒導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折的情況也逐漸增加；建筑業(yè)的蓬勃發(fā)展使得高空墜落等工傷事故也不斷出現(xiàn)[2][3]，由此所致的脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病率不斷上升[

6、4]。脛骨平臺(tái)骨折主要有是三類受傷機(jī)制：軸向負(fù)荷、側(cè)方應(yīng)力或者兩者的結(jié)合，使脛骨平臺(tái)與股骨髁發(fā)生撞擊[5]，側(cè)方應(yīng)力容易導(dǎo)致單髁的骨折，軸向負(fù)荷常導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折。除了膝關(guān)節(jié)所受外力的方向影響外，脛骨平臺(tái)骨折類型還與創(chuàng)傷的能量、受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)的姿勢(shì)、骨骼的強(qiáng)度密切有關(guān)[5]，其中骨骼的強(qiáng)度可能起到最重要的作用。從脛骨平臺(tái)局部的解剖結(jié)構(gòu)上看，股骨髁是由堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨組成，而脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下是由較為松軟的松質(zhì)骨組成，因此在暴力的作用下股骨髁猛

7、烈地撞擊脛骨平臺(tái)，引起脛骨平臺(tái)出現(xiàn)嚴(yán)重劈裂、壓縮性骨折，膝關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)翻或外翻畸形。在脛骨平臺(tái)骨折中，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有可能損壞嚴(yán)重、移位明顯，并且多合并有嚴(yán)重的皮膚軟組織挫裂傷、內(nèi)外側(cè)半月板損傷、前后交叉韌帶斷裂、內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂及周圍血管和神經(jīng)破壞。臨床上如何全面、及時(shí)和準(zhǔn)確地診斷脛骨平臺(tái)骨折一直是骨科界難題之一。如果在診斷、治療過程中發(fā)生錯(cuò)誤和偏差，常常會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性

8、關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，生活質(zhì)量顯著降低，當(dāng)發(fā)展到晚期時(shí)膝關(guān)節(jié)功能肯能完全喪失而需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換治療，致殘率較高[7]。本研究為了減少軟組織損傷和保持膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，擬通過脛骨平臺(tái)前外側(cè)和后外側(cè)倒L型的聯(lián)合入路手術(shù)方式治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅡ型合并后外側(cè)柱骨折，探討此種手術(shù)方式的優(yōu)劣性。
　　方法：
　　選取武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院自2012年6月～2014年6月期間收治的脛骨平

9、臺(tái)骨折患者，根據(jù)患肢的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）＋三維重建結(jié)果確定臨床診斷，選擇符合要求的SchatzkerⅡ型合并外后側(cè)柱骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者36例，作為臨床研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同將患者隨機(jī)分為前外側(cè)和后外側(cè)倒L型聯(lián)合入路治療組（試驗(yàn)組）和常規(guī)的膝外側(cè)入路治療組（對(duì)照組）。試驗(yàn)組19例，對(duì)照組17例，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行分析、術(shù)后跟蹤隨訪，記錄試驗(yàn)組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（分鐘）、手術(shù)中出血量（毫升）

10、、骨折愈合時(shí)間（周）、膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院HSS評(píng)分（分）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM（°）以及手術(shù)后并發(fā)癥等資料進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用SPSS19.0軟件（SPSS公司，芝加哥，伊利諾州，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，來比較評(píng)判兩種不同的手術(shù)入路治療方式的優(yōu)劣。
　　結(jié)果：
　　36例患者隨訪平均隨訪時(shí)間為41.8～107周，平均為70.7周，試驗(yàn)組的平均隨訪時(shí)間為42.3～102.8周，平均時(shí)間為66.8周；對(duì)照組的平均隨訪時(shí)間為4

11、7.1～107.1周，平均時(shí)間為72.4周。試驗(yàn)組的平均手術(shù)時(shí)間為85.16分鐘，平均出血量361.71毫升；對(duì)照組的平均手術(shù)時(shí)間為79.58分鐘，平均出血量為330.26毫升。試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間要長于對(duì)照組，出血量多于對(duì)照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組所有36例患者手術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。試驗(yàn)組術(shù)后無血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，而對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)一例入路切口處皮膚邊緣缺血性壞死合并淺表感染，但無內(nèi)固定物松脫與骨質(zhì)外露，

12、給予保守治療，傷口清創(chuàng)、加強(qiáng)換藥后逐漸愈合，有一例患者出現(xiàn)小腿后外側(cè)區(qū)域的皮膚局部麻痹，另有一例患者在術(shù)后第九周過早下地鍛煉負(fù)重行走，復(fù)查患肢CT掃描＋三維重建時(shí)發(fā)現(xiàn)后柱骨折快移位0.7厘米。所有患者術(shù)后無其他血管損傷和下肢深靜脈血栓出現(xiàn)，未出現(xiàn)內(nèi)固定物松脫或斷裂，無固定失敗或者其他并發(fā)癥。兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（?2＝6.623，P＝0.015）。試驗(yàn)組和對(duì)照患者復(fù)查隨訪期間，復(fù)查患肢X線片均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松

13、脫或斷裂，無固定失敗和骨折愈合延遲等其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者骨折在X線片檢查后均能達(dá)到骨性愈合，手術(shù)后檢查和手術(shù)一年后復(fù)查均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軸線的改變，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者外翻，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的塌陷。試驗(yàn)組的骨折愈合平均時(shí)間為12.31周,完全負(fù)重時(shí)間為18.43周；對(duì)照組的骨折愈合平均時(shí)間為11.92周,完全負(fù)重時(shí)間為17.92周，試驗(yàn)組與對(duì)照組的骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第26周測(cè)量患者HSS評(píng)分

14、和膝關(guān)節(jié)ROM,試驗(yàn)組平均HSS評(píng)分為87.51分，平均膝關(guān)節(jié)ROM為-2.2°～133.6°，對(duì)照組平均HSS評(píng)分為76.14分，平均膝關(guān)節(jié)ROM為-1.0°～117°，試驗(yàn)組的數(shù)據(jù)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)果，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　臨床上脛骨平臺(tái)SchatzkerⅡ型合并后外側(cè)柱骨折（LPCs）的病例并不少見。術(shù)前進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）＋三維重建，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確的Scha

15、tzker分型和羅從風(fēng)三柱分型是避免忽視后柱骨折必要準(zhǔn)備。通過脛骨平臺(tái)前外側(cè)和后外側(cè)倒L型聯(lián)合入路雙鋼板固定的聯(lián)合手術(shù)入路的治療方法能充分顯露后外側(cè)柱的骨折部位，提升手術(shù)視野，利于手術(shù)中的復(fù)位和內(nèi)固定。聯(lián)合入路手術(shù)中由于增加一條入路，手術(shù)時(shí)間增加，可能由于手術(shù)的熟悉程度有關(guān)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，但是由于手術(shù)中使用氣囊止血帶止血，手術(shù)中出血量并未明顯增加。聯(lián)合入路的手術(shù)方式降低了SchatzkerⅡ合并后外側(cè)柱骨折術(shù)后的并發(fā)癥，更有利于恢復(fù)脛