機械通氣患者下呼吸道鮑曼不動桿菌定植與感染診斷方法的探索與XDR鮑曼不桿菌的體外聯(lián)合藥敏試驗.pdf

1、1.細菌定量培養(yǎng)結(jié)合顯微鏡檢查對機械通氣患者下呼吸道鮑曼不動桿菌的意義分析
　　目的：探討革蘭染色鏡檢、細胞分類計數(shù)結(jié)合定量培養(yǎng)在機械通氣患者呼吸道抽吸物培養(yǎng)檢出鮑曼不動桿菌患者的臨床價值，用于鑒別下呼吸道細菌定植與感染。
　　方法：自2011年10月至2012年1月我們選取四家教學醫(yī)院ICU機械通氣時間大于48小時且呼吸道抽吸物培養(yǎng)檢出鮑曼不動桿菌患者進行了一項前瞻性隊列研究。采集患者呼吸道抽吸物分別進行革蘭染色鏡檢、細胞

2、分類計數(shù)和定量培養(yǎng)。根據(jù)定量培養(yǎng)結(jié)果和患者CPIS評分將患者分為定植組和感染組。呼吸道抽吸物革蘭染色，鏡下觀察多形核中性粒細胞數(shù)量及細胞內(nèi)出現(xiàn)細菌比例，油鏡下每視野細菌數(shù)量，比較定植組與感染組之間的差異。同時，比較定植組與感染組之間呼吸道抽吸物白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例有無差異。當常規(guī)定性培養(yǎng)與定量培養(yǎng)結(jié)果不一致時，由主管主任醫(yī)師根據(jù)定量培養(yǎng)數(shù)量占優(yōu)勢細菌決定是否調(diào)整抗生素。一旦有抗感染方案的調(diào)整，每天進行下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)監(jiān)測調(diào)整

3、后細菌變化情況，從細菌清除角度評估新方案效果。
　　結(jié)果：研究期間共有30例患者入選，感染組25例，定植組5例。所采集呼吸道分泌物低倍視野下上皮細胞均小于10個，合格。對呼吸道抽吸物革蘭染色鏡檢結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)感染組在提示感染相關(guān)指標有更高的陽性率。鏡下觀察感染組有20例(80％)多形核中性粒細胞大于25/低倍視野，其中細胞內(nèi)出現(xiàn)細菌比例大于2％的有11例(55％)；定植組分別為1例(20％)、0例(0％)。油鏡下觀察感染組有1

4、7例(68％)出現(xiàn)細菌大于10/視野，定植組只有1例。定植組呼吸道抽吸物白細胞計數(shù)為2.31±0.47×106/g(mean±sd)，中性粒細胞比例49.2％；感染組分別為11.27±6.06×106/g(mean±sd)，86.1％，兩組之間白細胞數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。比較革蘭染色鏡檢與細菌定量培養(yǎng)符合率，發(fā)現(xiàn)有完全相符的有80％，部分相符的有16.6％，完全不相符的有3.3％，進行卡方檢驗計算kappa值為0.412，革蘭染色鏡檢同定

5、量培養(yǎng)結(jié)果之間有中度一致性。定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有64％鮑曼不動桿菌感染為混合感染，其中44％鮑曼不動桿菌感染伴銅綠假單胞菌感染。有3例患者常規(guī)定性培養(yǎng)結(jié)果與定量培養(yǎng)結(jié)果不一致，痰常規(guī)定性培養(yǎng)檢出的革蘭氏陽性桿菌一般被認為是口咽部定植細菌污染，因而呼吸道抽吸物定量培養(yǎng)數(shù)量上占優(yōu)勢的革蘭氏陽性菌定性培養(yǎng)時被忽視。調(diào)整抗生素之后，盡管抗感染方案未覆蓋到鮑曼不動桿菌，定量培養(yǎng)監(jiān)測顯示隨著革蘭陽性菌的清除，鮑曼不動桿菌同時被清除。
　　結(jié)論：(1

6、)呼吸道抽吸物革蘭染色鏡檢可以在得到定量培養(yǎng)結(jié)果之前用于區(qū)分定植和感染。(2)定植組與感染組之間，呼吸道抽吸物白細胞計數(shù)與中性粒細胞比例有顯著性差異，可以用來區(qū)分定植和感染。(3)鮑曼不動桿菌引起的呼吸機相關(guān)性下呼吸道感染多數(shù)為混合感染，混合感染的細菌之間可能存在著共生關(guān)系。常規(guī)定性培養(yǎng)忽視的革蘭氏陽性桿菌可能為數(shù)量上占優(yōu)勢的致病菌，針對性抗感染治療可能有效。
　　2.體外碳青霉烯類聯(lián)合舒巴坦、替加環(huán)素對XDR鮑曼不動桿菌協(xié)同抗菌

7、活性研究
　　目的：鮑曼不動桿菌由于具有的獲得和累積耐藥性特性，已成為近幾十年來醫(yī)院感染最棘手的致病菌。隨著XDR/PDR鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)與不斷有院內(nèi)小范圍爆發(fā)流行，鮑曼不動桿菌的防治已成為較嚴重的臨床與社會問題。近年來國外有報道在體外碳青霉烯類抗生素聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌有部分協(xié)同作用，但臨床系統(tǒng)觀察不足。同時，尚無針對比阿培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素相關(guān)報道，亦無亞胺培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素相關(guān)研究。本研究通過體外聯(lián)

8、合藥敏試驗觀察比阿培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素，亞胺培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素時最小抑菌濃度的變化，評估上述抗生素聯(lián)用時協(xié)同作用，為臨床聯(lián)合用藥治療XDR鮑曼不動桿菌感染提供更多選擇方案和理論依據(jù)。
　　方法：我們收集了22株XDR鮑曼不動桿菌，藥敏試驗用紙片擴散法。菌株在負80℃低溫冰箱15％甘油M-H肉湯保存。應(yīng)用微量肉湯稀釋法分別測定比阿培南、亞胺培南、舒巴坦與替加環(huán)素單用時最小抑菌濃度(MIC)。根據(jù)所測MIC，應(yīng)用棋盤格微量稀

9、釋法測定比阿培南與亞胺培南分別聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素聯(lián)合用藥后各自最小抑菌濃度。根據(jù)聯(lián)合用藥前后MIC計算分級抑菌濃度指數(shù)FICI。當比阿培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素表現(xiàn)出協(xié)同作用或拮抗作用菌株時，應(yīng)用時間殺菌曲線法進一步評價聯(lián)合用藥時抗菌作用以確證藥物相互作用關(guān)系。
　　結(jié)果：應(yīng)用棋盤格微量稀釋法比阿培南聯(lián)合舒巴坦對所測XDR鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出協(xié)同作用的有36.4％(8/22)，表現(xiàn)出部分協(xié)同作用的有40.9％(9/22)，表現(xiàn)出相加

10、作用的有4.5％(1/22)，表現(xiàn)出無關(guān)作用的有18.1％(4/22)，無菌株出現(xiàn)拮抗作用；亞胺培南聯(lián)合舒巴坦組合分別為31.8％(7/22)協(xié)同作用，45.5％(10/22)部分協(xié)同作用，4.5％(1/22)相加作用，18.1％(4/22)無關(guān)作用，無菌株出現(xiàn)拮抗作用。根據(jù)對比阿培南或亞胺培南敏感性不同將所測菌株分為低水平耐藥組8μg/ml

11、比阿培南或亞胺培南MIC90降至8μg/ml，達到敏感范圍。比阿培南聯(lián)合替加環(huán)素對所測菌株分別表現(xiàn)出13.6％(3/22)協(xié)同作用，50％(11/22)部分協(xié)同作用，18.1％(4/22)相加作用，18.1％(4/22)無關(guān)作用，未發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)拮抗作用菌株。亞胺培南聯(lián)合替加環(huán)素分別表現(xiàn)出13.6％(3/22)協(xié)同作用，54.5％(12/22)部分協(xié)同作用，18.1％(4/22)相加作用，13.6％(3/22)無關(guān)作用，未發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)拮抗作用菌株

12、。對于棋盤格微量稀釋法比阿培南聯(lián)合舒巴坦表現(xiàn)出協(xié)同作用的8株XDR鮑曼不動桿菌和比阿培南聯(lián)合替加環(huán)素表現(xiàn)出協(xié)同作用的3株XDR鮑曼不動桿菌，選取兩藥濃度均為0.5×MIC應(yīng)用時間殺菌曲線法，比阿培南聯(lián)合舒巴坦組有3株(3/8)表現(xiàn)出協(xié)同作用，比阿培南聯(lián)合替加環(huán)素組未發(fā)現(xiàn)協(xié)同作用，兩組均未發(fā)現(xiàn)拮抗作用。
　　結(jié)論：比阿培南聯(lián)合舒巴坦與亞胺培南聯(lián)合舒巴坦對XDR鮑曼不動桿菌多表現(xiàn)出協(xié)同或部分協(xié)同作用。對于比阿培南或亞胺培南低水平耐藥鮑