不同頸椎旋轉(zhuǎn)手法的比較及其所致咔噠聲響的臨床研究.pdf

1、頸椎疾病是臨床常見病和多發(fā)病,推拿手法是治療頸椎疾病的有效方法。推拿學作為一門古老又年輕的中西醫(yī)結合臨床學科,其手法的廣泛應用和明顯滯后的學科基礎及臨床研究水平形成了鮮明的對比。在頸椎疾病的推拿手法中,最常用的手法是頸椎旋轉(zhuǎn)手法,療效確切,但有一定危險性。推拿手法流派眾多,各自形成各自的體系,在治療頸椎疾病中都有一定療效,但是迄今沒有相應的臨床研究來比較他們之間的療效差異,以消除門戶之見。頸椎旋轉(zhuǎn)手法在操作時,常常會發(fā)出可聞及的咔噠聲響

2、,此聲響是扳法的特別效應,醫(yī)生和患者往往想當然地把此聲響作為旋轉(zhuǎn)手法復位成功的標志,但是至今未有實驗證實聲響和復位存在對應關系,即有聲響是否一定意味著復位,同時復位是否一定會有聲響。此外對于患者而言,出現(xiàn)了聲響會有怎樣的心理應激反應,有沒有適當?shù)姆椒ㄗ龀鱿鄳{(diào)整,這些都缺乏相應的研究。
　　 以往對于頸椎旋轉(zhuǎn)手法的研究,在手法療效和聲響作用機制的探討上,主觀臆測的成分較多。一些涉及推拿問題的基礎科學研究,仍然處于起步階段。很多基

3、礎研究甚至基于一些想當然的生活常識作為出發(fā)點,得出的結論自然置信度較低。在臨床療效的評估上,以往的評估往往局限于對疾病的癥狀和體征的好轉(zhuǎn)的主觀評價,這樣造成了兩個研究上的缺陷:缺少對疾病本身的相對客觀的可比較的評價和缺少對患者綜合健康水平的評估。這與現(xiàn)代醫(yī)學的客觀性、標準化、可比較和以患者的整體康復為中心的主旨相違背。
　　 頸椎旋轉(zhuǎn)手法在獲得很好臨床療效的同時,也造成一些醫(yī)源性損傷。這些損傷發(fā)生率不高,其嚴重程度各異,但負面影

4、響極大,造成了包括醫(yī)護人員和接受推拿服務的人們對推拿學的偏見,使得他們在接受旋轉(zhuǎn)手法時存在一定的心理障礙甚至抵觸情緒,對推拿療法的廣泛應用有不利影響。
　　 為了預防頸椎旋轉(zhuǎn)手法造成不必要的醫(yī)療損傷,探討手法引發(fā)的咔噠聲響的實際意義,有必要對不同門派的頸椎旋轉(zhuǎn)手法以及有無聲響者的療效差異進行比較研究,比較他們的疼痛和生存質(zhì)量的改善情況,進而對手法所致咔噠聲響進行采集分析和比較研究,以評估咔噠聲響的臨床意義。此外,對咔噠聲響的心理

5、應激效應也應做一番研究,以了解聲響對患者有何心理影響,如何進行心理干預,為脊柱推拿的配套解釋工作(即中醫(yī)所說的“治神”)提供依據(jù)。為此,本課題試圖從臨床療效分析、臨床試驗研究和臨床心理研究三個角度入手,研究頸椎旋轉(zhuǎn)手法及其產(chǎn)生的咔噠聲響的實際意義,為進一步改進頸椎旋轉(zhuǎn)手法提供科學基礎。
　　 第一部分:臨床療效研究:不同旋轉(zhuǎn)手法治療頸源性頭痛的療效觀察
　　 目的:比較四種不同的頸椎旋轉(zhuǎn)推拿手法治療頸源性頭痛的療效以及對

6、患者生存質(zhì)量的改善情況,并探討有無咔噠聲響者的療效和生存質(zhì)量改善的差異,以了解聲響與療效是否存在關聯(lián)。
　　 方法:采用隨機對照的觀察分析方法,病例來自于武警廣東省總隊醫(yī)院疼痛康復中心門診頸源性頭痛患者(患者均簽署知情同意書),參考Siaastad和國際頸源性頭痛研究會提出的頸源性頭痛診斷標準制定納入標準、排除標準及剔除標準,嚴格按照此標準納入病例,根據(jù)首次就診先后順序隨機分為四組:甲組、乙組、丙組和丁組。隨機分配方法:按首次就

7、診先后次序編號,凡編號為4m-3(m為正整數(shù))者編入甲組,凡編號為4m-2者編入乙組,編號為4m-1者編入丙組,編號為4m者編入丁組。治療方法:選擇兩名經(jīng)驗豐富的推拿醫(yī)生,一人對四組患者分別實施掌托端提旋轉(zhuǎn)手法、馮氏定點旋轉(zhuǎn)手法、孫氏旋轉(zhuǎn)手法和龍氏旋轉(zhuǎn)手法,旋轉(zhuǎn)手法結束后,另一人對患者進行標準化放松手法。手法共進行4周,每周3次(隔日或隔2日1次),共12次。在每周第1次治療時,先實施旋轉(zhuǎn)手法,然后進行標準化放松手法。每周第2、3次治療

8、均只采用放松手法。評價方法:采用簡化McGill疼痛量表(Short-form McGill PainQuestionnaire,SF-MPQ)評估患者臨床療效和簡化健康狀況量表(short-formhealth survey,SF-36)評價生存質(zhì)量。在每次旋轉(zhuǎn)手法操作時,由專人記錄有無發(fā)生咔噠聲響。統(tǒng)計分析方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行分析,分析方法包括描述性統(tǒng)計、組內(nèi)自身前后比較(配對t檢驗)及組間比較t檢驗,

9、以及基于一般線性模型(GLM)的單因素方差分析。
　　 結果:各組患者的基線數(shù)據(jù)(性別、年齡、文化程度、低頭習慣、是否接受推拿治療和病程)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),中醫(yī)癥候分布構成比經(jīng)x2檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.865),具有可比性。治療前四組患者的疼痛和生存質(zhì)量評分差異無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。治療后四組患者的疼痛和生存質(zhì)量評分差異亦無顯著性意義(P>0.05),四組患者的疼痛和生存質(zhì)量較之治療

10、前均有顯著改善(P<0.05)。在各項指標治療前后評分差值的比較上,四組患者組間SF-MPQ評分差值差異均無顯著性意義(P>0.05),在生存質(zhì)量各維度治療前后評分差值差異中,只有生理功能(F=3.826,P=0.013)組間差異有顯著性意義,生理功能改善情況從高到低的順序為:乙組>丙組>甲組>丁組,其中乙組和甲組之間、乙組和丁組之間差異有顯著性意義(P=0.008和P=0.002),其余各組間差異不顯著。在對有無聲響患者治療前后差值進

11、行比較后發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)有無聲響者的SF-MPQ評分差值差異有顯著性意義(t=-2.379,P=0.02)。在生存質(zhì)量各維度評分中,生理職能(t=3.383,P=0.001),軀體疼痛(t=2.047,P=0.044),總體健康(t=14.600,P<0.001),精力(t=2.295,P=0.024)和精神健康(t=2.492,P=0.015)評分差值差異有顯著性意義,其他維度(生理功能、社會功能和情感職能)評分差值差異無顯著性意義。

12、>　　 結論
　　 ①對于頸源性頭痛而言,四種旋轉(zhuǎn)手法都能起到治療效果,都能改善疼痛癥狀,提高生存質(zhì)量。其中,定點旋轉(zhuǎn)手法療效相對較好。
　　 ②復位時有咔噠聲響發(fā)生者的其疼痛癥狀和生存質(zhì)量改善要優(yōu)于無聲響者。
　　 第二部分:臨床實驗研究:不同旋轉(zhuǎn)手法所致咔噠聲響的采集與分析
　　 為了比較不同頸椎旋轉(zhuǎn)手法產(chǎn)生咔噠聲響的差異,本課題采用隨機對照的試驗研究方法,對咔噠聲響進行了采集和比較分析,共進行了兩

13、次試驗:
　　 試驗一:目的:研究兩種頸椎旋轉(zhuǎn)手法作用時咔噠聲響次數(shù),并進行比較分析。
　　 方法:72名健康在校大學生,隨機分為兩組:實驗1組和對照1組,均采用先向左后向右扳動的頸椎旋轉(zhuǎn)手法,其中實驗1組施行常規(guī)快速頸椎旋轉(zhuǎn)手法,左右各2次；對照1組施行慢速頸椎旋轉(zhuǎn)手法,左右各2次。間隔一周后進行第二輪實驗,仍然隨機分為兩組,實驗2組和對照2組,均采用先向右后向左扳動的頸椎旋轉(zhuǎn)手法,其中實驗2組仍施行常規(guī)快速頸椎旋轉(zhuǎn)手

14、法,左右各2次,對照2組仍施行慢速頸椎旋轉(zhuǎn)手法,左右各2次。運用自行設計的聲響采集系統(tǒng)對手法所致的咔噠聲響進行采集,分析其發(fā)出聲響的數(shù)量,并進行統(tǒng)計學分析。使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行分析,分析方法包括描述性統(tǒng)計、組內(nèi)自身前后比較(配對t檢驗)及組間比較t檢驗。結果:第1次旋轉(zhuǎn)時結果如下:①在向左和向右旋轉(zhuǎn)至生理極限過程中即有咔噠聲響產(chǎn)生,結果顯示,向左旋轉(zhuǎn)時,實驗1組和對照1組相比,Z=0.192,P=0.847,實驗

15、2組和對照2組相比,Z=-1.473,P=0.141,向右旋轉(zhuǎn)時,實驗1組和對照1組相比,Z=--0.200,P=0.841,實驗2組和對照2組相比,Z=-1.091,P=0.275,可見各組出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)差異無顯著性意義；②在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的咔噠聲響,結果顯示,向左旋轉(zhuǎn)時,實驗1組和對照1組相比,Z=-3.422,P=0.001,實驗2組和對照2組相比,Z=-3.402,P=0.001,向右旋轉(zhuǎn)時,實驗1組和對照1組相比,

16、Z=-2.220,P=0.026,實驗2組和對照2組相比,Z=-2.516,P=0.012,可見各組出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)差異有顯著性意義。③對向左與向右旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)比較,結果顯示,實驗1組在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)跟向右旋轉(zhuǎn)相比差異有顯著性意義(Z=-2.297,P=0.022),向右產(chǎn)生的聲響次數(shù)少于向左者；實驗2組在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)跟向右旋轉(zhuǎn)相比差異也有顯著性意義(Z=-1.988,P

17、=0.047),向左產(chǎn)生的聲響次數(shù)少于向右者。可見,實驗組向一側旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)多于緊接著向?qū)刃D(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響。對照1組在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)跟向右旋轉(zhuǎn)相比差異無顯著性意義(Z=-0.315,P=0.753)；對照2組在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的聲響次數(shù)跟向右旋轉(zhuǎn)相比差異也無顯著性意義(Z=-1.667,P=0.096)?？梢?對照組向一側旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)與緊接著向?qū)刃D(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)無顯著性差異。第2次重復

18、實施頸部旋轉(zhuǎn)手法時產(chǎn)生咔噠聲響次數(shù)的比較結果發(fā)現(xiàn),四組受試者在全部操作過程中出現(xiàn)了極少的咔噠聲響,無統(tǒng)計學意義。結論:①在亞生理區(qū)范圍內(nèi),用短促力實施快速旋轉(zhuǎn)頸椎能產(chǎn)生較多的咔噠聲響,緩慢旋轉(zhuǎn)頸椎產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)較少；②在亞生理區(qū)范圍內(nèi),用短促力向一側實施快速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)要多于緊接著向?qū)仁┬g產(chǎn)生的聲響,但向一側實施慢速用力旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)要與緊接著向?qū)仁┬g產(chǎn)生的聲響差異不顯著；③重復旋轉(zhuǎn)頸椎產(chǎn)生極少的咔噠聲響。

19、r>　　 試驗二:目的:研究不同方式旋轉(zhuǎn)頸椎引發(fā)的咔噠聲響次數(shù),并進行比較分析。
　　 方法:96名健康在校大學生,隨機均分為四組,分別實施端提旋轉(zhuǎn)手法、定點旋轉(zhuǎn)手法、孫氏旋轉(zhuǎn)手法和單純旋轉(zhuǎn)手法。每名受試者均先向左側旋轉(zhuǎn),再向右側旋轉(zhuǎn)。運用自行設計的聲響采集系統(tǒng)對手法所致的咔噠聲響進行采集,并對聲響數(shù)量進行統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計分析方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行分析,分析方法包括描述性統(tǒng)計、組間比較采用秩和檢驗,

20、組間聲響構成比分析采用分層x2檢驗。
　　 結果:向左旋轉(zhuǎn)時四組患者產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)有顯著性差異(x2=9.837,P=0.020),向右旋轉(zhuǎn)時四組患者產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)無顯著性差異(x2=5.162,P=0.163)。在向左旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)中,平均聲響次數(shù)由多到少的順序為:丁組>甲組>丙組>乙組,即單純旋轉(zhuǎn)手法>端提旋轉(zhuǎn)手法>孫氏旋轉(zhuǎn)手法>定點旋轉(zhuǎn)手法。在各組內(nèi)部,采用配對資料的秩和檢驗對向左和向右旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)進行比

21、較,發(fā)現(xiàn)乙組向左和向右旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)差異無顯著性意義(Z=--1.732,P=0.083),甲組、丙組和丁組向左和向右旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)差異均有顯著性意義(分別為Z=-3.000,P=0.003；Z=-2.236,P=0.025；Z=-3.000,P=0.003)。對聲響構成比進行分析后發(fā)現(xiàn),向左旋轉(zhuǎn)時,四組聲響次數(shù)構成比比較x2=13.25,P=0.039,表明向左旋轉(zhuǎn)時四組受試者的聲響構成比差異有顯著性意義。向右旋轉(zhuǎn)時,x2=1

22、7.62,P=0.007,表明向右旋轉(zhuǎn)時四組受試者的聲響構成比差異有顯著性意義。對四組受試者的聲響構成比差異進一步作兩兩比較,只有乙組與丁組和丙組與丁組相比聲響構成比差異具有顯著性意義(分別為P=0.008和P=0.005)。
　　 結論
　　 ①采取軸向牽引下實施旋轉(zhuǎn)手法出現(xiàn)單次聲響的概率較高,在臨床旋轉(zhuǎn)復位施術時能提高復位的準確性,減少無關聲響；
　　 ②肘托牽引的效用要優(yōu)于掌托牽引；
　　 ③定點旋

23、轉(zhuǎn)手法并不能減少咔噠聲響的發(fā)生,可見定點旋轉(zhuǎn)施術只是相對的定點,而非精確的定點。
　　 ④快速上提對咔噠聲響次數(shù)并無明顯影響,但快速旋轉(zhuǎn)對聲響次數(shù)有明顯影響。
　　 對兩次試驗進行綜合討論后還認為,咔噠聲響是頸椎椎間小關節(jié)被動運動至接近極限時出現(xiàn)的伴隨現(xiàn)象。這種現(xiàn)象,在正常和異常的頸椎椎間小關節(jié)中都可能出現(xiàn)。出現(xiàn)這種聲響后,往往提示關節(jié)被動活動接近極限,繼續(xù)被動活動可能造成損傷。正常和異常的椎間小關節(jié)主動或被動活動到一定

24、程度,都可能出現(xiàn)咔噠聲響。這種聲響,可能是正常關節(jié)受到扳動時發(fā)出的氣穴現(xiàn)象,也可能是異常關節(jié)復位(合臼)時的伴隨現(xiàn)象。頸椎旋轉(zhuǎn)手法出現(xiàn)咔噠聲響與復位并無嚴格的一一對應的關系,可能是復位成功的標志,也可能是與復位無關的普通現(xiàn)象。
　　 第三部分:臨床心理研究:旋轉(zhuǎn)手法所致咔噠聲響的心理效應研究
　　 目的:探討旋轉(zhuǎn)手法所致咔噠聲響的心理應激反應,并探討心理干預對這一應激反應的影響。
　　 方法:采用隨機對照的觀察分

25、析方法,受試者來自健康在校學生(患者均簽署知情同意書),使用單純隨機法,隨機分為兩組:實驗組(62例)和對照組(63例)。手法操作和心理干預方法:選擇一名經(jīng)驗豐富的推拿醫(yī)生和一名心理醫(yī)生,總共進行兩次試驗(兩次試驗時間間隔一周)。在兩次試驗中推拿醫(yī)生均對實驗組采用實驗組采用掌托端提旋轉(zhuǎn)手法,并產(chǎn)生咔噠聲響(無聲響者將被排除),對照組采用安慰手法,保證不產(chǎn)生咔噠聲響(有聲響者將被排除)。在第一次試驗中,心理醫(yī)生對旋轉(zhuǎn)手法及其產(chǎn)生的咔噠聲響

26、不做任何解釋,在第二次試驗中,心理醫(yī)生對旋轉(zhuǎn)手法及其產(chǎn)生的咔噠聲響做出解釋。評價方法:采用應激反應問卷調(diào)查表(Stress Reaction Questionnaire,SRQ)評估受試者心理應激狀態(tài)。統(tǒng)計方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行分析,分析方法包括描述性統(tǒng)計、組內(nèi)自身前后比較(配對t檢驗)、組間比較t檢驗以及x2檢驗。
　　 結果:兩組患者的基線數(shù)據(jù)(性別、年齡、身高、體重)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0

27、5),具有可比性。在第一次試驗時,操作前兩組受試者心理應激評分差異無顯著性意義(t=0.351,P=0.726),操作后兩組受試者心理應激評分差異有顯著性意義(t=3.152,P=0.002),實驗組評分低于對照組。各組操作前后對比發(fā)現(xiàn),實驗組操作前后心理應激評分差異有顯著性意義(t=5.899,P=0.000),操作后評分較低,對照組操作前后心理應激評分差異無顯著性意義(t=1.329,P=0.189)。以上結果表明,出現(xiàn)咔噠聲響者產(chǎn)

28、生了一定程度的應激反應,無咔噠聲響者基本上無應激反應。在第二次試驗時,操作前兩組受試者心理應激評分差異無顯著性意義(t=0.301,P=0.764),操作后兩組受試者心理應激評分差異有顯著性意義(t=5.603,P=0.000),實驗組評分高于對照組。各組操作前后對比發(fā)現(xiàn),實驗組操作前后心理應激評分差異有顯著性意義(t=-20.014,P=0.000),操作后評分較高,對照組操作前后心理應激評分差異無顯著性意義(t=-0.992,P=0