167例結(jié)核性腦炎臨床研究.pdf

1、目的：
　　 探討結(jié)核性腦膜炎的臨床特點(diǎn)、腦脊液改變、影像學(xué)特點(diǎn)、治療轉(zhuǎn)歸及對(duì)預(yù)后的影響,并重點(diǎn)分析不典型性腦膜炎的臨床特點(diǎn)、腦脊液改變等特點(diǎn)。
　　 資料和方法
　　 1.回顧性分析研究解放軍總醫(yī)院1994年1月1日至2009年12月31日16年來(lái)167例出院診斷為“結(jié)核性腦膜炎”患者的病例資料,對(duì)其一般資料、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料、治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)建立,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。
　　 2.回顧性

2、分析研究167例患者的臨床資料,總結(jié)其起病情況、首發(fā)癥狀、病情變化、既往史的特點(diǎn),分析并總結(jié)常見(jiàn)的臨床癥狀及體征、腦脊液變化特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn),尤其重點(diǎn)分析其不典型表現(xiàn)及產(chǎn)生的可能因?yàn)?分析并總結(jié)其治療及預(yù)后情況,采用單變量分析及Logistic回歸分析研究相關(guān)因素對(duì)結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的影響。
　　 3.回顧性分析47例早期被誤診為其他疾病的結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料,重點(diǎn)分析其臨床特點(diǎn)及造成誤診的因?yàn)椤?br>　　 結(jié)果

3、　　 1.167例患者中年齡范圍1～76歲,平均36.58±17.47歲,中位數(shù)37.50歲。男:女=1.2:1。急性起病(<1周)19例(11.4％),亞急性起病(1周～30天)36例(21.6％),慢性起病(30天以上)112例(67.0％)。以在我院進(jìn)行抗結(jié)核治療前的病程統(tǒng)計(jì),正規(guī)治療前平均病程為13.1±9.2周。其中就診前病程最長(zhǎng)可達(dá)5年零3月(患者以“尿便失禁、雙下肢無(wú)力5年零3月”就診)。首發(fā)癥狀依次為:頭痛(74例,4

4、4.3％)、發(fā)熱(59例,35.3％)、惡心、嘔吐(12例,7.2％)、腦神經(jīng)受損表現(xiàn)(8例,4.8％)、視物模糊(4例,2.4％)、雙下肢麻木無(wú)力或單側(cè)肢體無(wú)力造成走路不穩(wěn)或易摔倒(4例,2.4％)、意識(shí)喪失伴抽搐(3例,1.8％)、語(yǔ)言障礙(2例,1.2％)、尿便障礙(1例,0.6％)。病情緩慢加重者147例(88.0％),迅速加重者10例(6.0％),復(fù)發(fā)緩解者10例(6.0％)。167例患者中既往有結(jié)核病史者36例(21.6％)

5、,在結(jié)核性腦膜炎發(fā)病同時(shí)患有神經(jīng)系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核患者31例(18.6％)。
　　 2.臨床表現(xiàn)以發(fā)熱149例(89.2％)、頭痛145例(86.8％)、意識(shí)障礙(病程中出現(xiàn)睡眠增多、嗜睡、昏睡、昏迷)84例(50.3％)最多見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)查體定位體征出現(xiàn)頻次由高到低依次為:腦膜刺激征陽(yáng)性109例(65.3％)；視乳頭水腫(50.1％)；病理征陽(yáng)性61例(36.5％)；肌力或肌張力受累65例(38.9％)；腦神經(jīng)受累者58例(34

6、.7％),深淺感覺(jué)受累36例(21.6％)。
　　 3.167例患者中僅13例的CSF檢查完全符合結(jié)核性腦膜炎的典型表現(xiàn),其他CSF呈不典型表現(xiàn),主要為:顱內(nèi)壓可明顯升高(>300mmH2O)；CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以明顯升高,最高可達(dá)2700×106/L,早期檢查以多核細(xì)胞增多為主；蛋白可正?；蛎黠@增高,糖、氯化物均可正常；其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如培養(yǎng)與涂片檢查結(jié)核桿菌、腺苷脫氨酶檢測(cè)、結(jié)核桿菌抗體檢測(cè)、結(jié)明實(shí)驗(yàn)、PPD試驗(yàn))均可顯示陰

7、性結(jié)果,尤其是病原學(xué)檢測(cè)(抗酸染色及CSF培養(yǎng))的陽(yáng)性率極低,遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)記載的34％～40％的陽(yáng)性率。
　　 4.167例患者中有165例患者有頭顱CT或MRI資料,其中39例(23.6％)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果,126例(76.4％)頭顱影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn):51(30.9％)例呈腦膜異常強(qiáng)化,37例(22.4％)出現(xiàn)血管炎性腦梗死,35例(21.2％)出現(xiàn)腦積水；12例(7.3％)患者發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤:其中2例

8、位于脊髓,11例位于顱內(nèi)(其中1例同時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)及脊髓病灶。)14例(8.5％)出現(xiàn)廣泛腦白質(zhì)受損或非典型部位的白質(zhì)受損(如顳葉、頂葉、額葉),腦室旁脫髓鞘改變7例(4.2％)。
　　 5.本組患者聯(lián)合治療使用三聯(lián)藥物者25例(15％),四聯(lián)藥物者125例(74.9％),五聯(lián)藥物者17例(10.2％)。99例(59.3％)患者在聯(lián)合抗結(jié)核治療的同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素治療,療程4-8周。22例(13.2％)患者同時(shí)進(jìn)行鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物

9、治療。因?yàn)閷?shí)驗(yàn)研究時(shí)間有限,未進(jìn)行抗結(jié)核性腦膜炎長(zhǎng)期隨訪,況且部分患者為10年前病例難以進(jìn)行隨訪,同時(shí)考慮到回顧性研究的不可控性,各組患者之間除比較因素外,尚有其他因素影響,故無(wú)法統(tǒng)計(jì)治療的療效及對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響。
　　 6.167例患者中,140例(83.8％)逐漸好轉(zhuǎn)；5例(3.0％)病情反復(fù)；20例(12.0％)患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院治療；7例(4.2％)患者死亡,其中5例為院內(nèi)死亡,2例為院外死亡。院內(nèi)死亡的5例,3

10、例死于多臟器衰竭,2例死于繼發(fā)腦疝。
　　 7.單變量分析顯示:病程中出現(xiàn)尿便障礙、尿潴留、CSF蛋白含量>3g/L、腦積水、高熱(T>39℃)、肢體抽搐是提示結(jié)核性腦膜炎臨床轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素。而病程中有意識(shí)模糊或精神障礙變現(xiàn)有提示臨床轉(zhuǎn)歸不良的傾向。多變量分析(Logistic回歸分析)顯示:腦積水、CSF蛋白含量>3g/L是結(jié)核性腦膜炎臨床轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　 結(jié)論
　　 結(jié)核性腦膜炎的起病、病程

11、、臨床表現(xiàn)、CSF表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及早期試驗(yàn)性治療后療效可以表現(xiàn)很不典型,臨床上又難以獲得病原學(xué)證據(jù),此時(shí)若不能連續(xù)觀察,綜合分析,很容易造成誤診。對(duì)于高度疑診的結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)從多方面進(jìn)行分析及鑒別診斷,試驗(yàn)性治療對(duì)于明確診斷很有幫助。抗結(jié)核治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程的原則,尤其對(duì)于異煙肼足量(15～20mg/kg.d)和激素的常規(guī)應(yīng)用可以從病因角度切斷結(jié)核性腦膜炎的變態(tài)反應(yīng)。同時(shí)在治療過(guò)程中應(yīng)注意藥物的副作用,提高治愈