醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度研究——基于健康公平視域的思考.pdf

1、中國醫(yī)療體制改革,事關13億中國人的健康、生命與福祗。我國醫(yī)療體制改革成功與否,關鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置是否公平?；卺t(yī)療衛(wèi)生資源配置問題的重要性和衛(wèi)生服務市場的特殊性,對于醫(yī)療衛(wèi)生資源如何公平配置,在理論上和實踐上都是一個世界性的難題。因此,筆者選擇了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度作為研究對象,中心線索是如何圍繞健康公平來構建醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的法律制度,保障公民健康權得到公平的實現(xiàn)。本文以醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀為立足點,在借鑒衛(wèi)生經(jīng)濟學等學

2、科豐富研究成果和國際醫(yī)療體制改革經(jīng)驗基礎上，試圖探索和構建適合我國國情的醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置法律制度。
　　本文分為三個大的部分,首先是概論篇(第一章),即對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及其法律制度進行概述性探討,這是全文的研究基礎和前置性條件。其次是基礎篇(第二、三章),即對健康公平進行闡述、對醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置的制度路徑選擇進行分析,提出了健康公平是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的現(xiàn)代理念,通過“有管理的市場化”之制度路徑選擇來實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資

3、源公平配置。該篇是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度缺陷分析和具體制度建構的基本理論依據(jù)。最后是制度篇(第四到第六章),即醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的具體制度體系的反思與重構,包括基于籌資公平而對衛(wèi)生服務籌資法律制度的反思與重構、基于提供公平而對衛(wèi)生服務遞送體系高端集中的法律克服、基于利用公平而對供方醫(yī)療行為的法律控制。根據(jù)上述邏輯,本文的寫作分為六章。
　　第一章——醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及其法律制度概說。本章是全文研究的基礎與前置性條件,主要借

4、助語義學等方法對“醫(yī)療衛(wèi)生資源”和“醫(yī)療衛(wèi)生資源配置”進行準確界定,并探討醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的界定。第一,研究了“資源”的概念,肯定了大資源觀的現(xiàn)代理念,分析了資源的稀缺性、效用性、動態(tài)與靜態(tài)、有形與無形等特點,并借助對“醫(yī)療衛(wèi)生”的概念界定,創(chuàng)新性的提出了“醫(yī)療衛(wèi)生資源”的概念,即“在一定社會經(jīng)濟條件下,投入到醫(yī)療衛(wèi)生機構用于生產(chǎn)或投入給衛(wèi)生服務需要者用于購買衛(wèi)生服務,以滿足人們健康需求的一切要素和條件的總稱?！庇纱藢⑿l(wèi)生服務的

5、供給系統(tǒng)與需求系統(tǒng)、生產(chǎn)與購買結合,將醫(yī)療衛(wèi)生資源界定為“衛(wèi)生服務提供與衛(wèi)生服務籌資的結合,而非單純的衛(wèi)生服務提供體系?！钡诙?分析了資源配置的經(jīng)濟與法律含義,提出資源配置是“不同社會主體依據(jù)法律制度將特定范圍內(nèi)的某種資源在不同社會主體間進行分配,而產(chǎn)生的特定社會關系”,并進而提出了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的法律含義,即“政府、醫(yī)療機構、衛(wèi)生服務消費者等社會主體將特定范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源,依據(jù)相關法律制度,在該特定范圍內(nèi)的醫(yī)療機構、衛(wèi)生服務消費

6、者等社會主體之間進行分配而產(chǎn)生的政府、醫(yī)療機構、公民之間的及其內(nèi)部的一種以法律權利、法律義務為內(nèi)容的社會關系?！钡谌?分析了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置對作為內(nèi)生變量的法律制度的依賴性,認為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的本質昭示了法律制度的不可或缺性,同時法律制度在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置活動過程中具有工具性價值,并提出了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的概念,分析了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度調(diào)整對象的特點,同時分析了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置關系的特質與醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的體系

7、構成,即由衛(wèi)生服務籌資法律制度、衛(wèi)生服務遞送體系法律制度、衛(wèi)生服務利用法律制度構成的有機整體。
　　第二章——健康公平:醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的現(xiàn)代理念。本章主要從三個方面來分析作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度現(xiàn)代理念的健康公平。首先從健康公平的內(nèi)涵、特性、法律本質等方面來解讀健康公平,認為應從結果公平與機會公平兩方面來界定健康公平,即基本醫(yī)療保障項目強調(diào)結果公平、各類補充醫(yī)療保障項目強調(diào)機會公平,并指出:健康公平是現(xiàn)實性與理想性的

8、統(tǒng)一、歷史性與繼承性的統(tǒng)一、相對性與絕對性的統(tǒng)一;健康公平的法律本質體現(xiàn)為對公民健康權的公平保障,體現(xiàn)為經(jīng)濟法視域中的實質公平。其次,分析了健康公平從醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的平等原則、差異原則和補償原則三個方面來滿足了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的合理性要求,從而成為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的基本原則;同時分析了在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置語境下,健康公平體現(xiàn)為患方健康權保障與醫(yī)方經(jīng)濟補償權的平衡、弱勢群體醫(yī)療優(yōu)先權與全民基本健康權的平衡;并且從理論與實證角度詮釋

9、了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度中的公平與效率之間的高度統(tǒng)一性,并提出了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費就是不公平。再次,從實證角度分析了健康不公平的原因在于衛(wèi)生服務籌資的不公平、衛(wèi)生服務提供的不公平、衛(wèi)生服務利用的不公平,并對健康公平實現(xiàn)過程的構成予以分析,認為健康公平的實現(xiàn)過程是一個由衛(wèi)生服務籌資公平、衛(wèi)生服務提供公平與衛(wèi)生服務利用公平等過程構成的連續(xù)性過程,進而提出了從健康公平視角分析,醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度理應包括對籌資公平、提供公平、利用公平三

10、個方面予以保障的法律制度構成,并為第四、五、六章中的衛(wèi)生服務籌資、衛(wèi)生服務提供、衛(wèi)生服務利用三環(huán)節(jié)的具體法律制度的探討奠定了基礎。
　　第三章——政府與市場:醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置的制度路徑選擇。本章論證了在醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置的制度路徑選擇中,應走有管理的市場化之路。首先分析了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的政府與市場悖論,即實踐中的市場失靈與政府失責同存、理論上的政府主導與市場主導的交鋒,進而提出了“有管理的市場化”之制度路徑選擇,并對該制

11、度路徑選擇從公平維度與效率維度、從衛(wèi)生服務及其市場特殊性進行了理論上的解讀,且在國內(nèi)以宿遷醫(yī)改為例、在國際上以國際醫(yī)療體制改革為例對“有管理的市場化”之制度路徑選擇進行了實踐經(jīng)驗的證成。其次對有管理的市場化之制度路徑選擇中的政府責任進行了分析,具體明確界分了政府的籌資責任、購買責任、規(guī)劃責任與監(jiān)管責任,并提出了政府責任行使的基本法律原則,即個人自由原則、適度競爭原則、適度共付原則、民眾參與原則。
　　第四章——籌資公平:衛(wèi)生服務籌

12、資法律制度的反思與重構。本章以籌資公平為立足點,借助國際籌資制度的對比分析,以實證分析為基礎,對我國衛(wèi)生服務籌資法律制度進行了深刻反思和創(chuàng)新性制度重構。本章首先解讀了衛(wèi)生服務籌資的內(nèi)涵與功能,闡釋了衛(wèi)生服務籌資公平,認為衛(wèi)生服務籌資理應體現(xiàn)橫向公平與縱向公平的結合。接著,對世界各國的衛(wèi)生服務籌資模式從制度公平性、效率性與適應性三方面進行了對比分析,指出各種籌資制度模式選擇均各有利弊。并對以稅收為主體、以社會保險為主體、以私人健康保險為主

13、體的三種衛(wèi)生服務籌資制度安排進行了實證對比分析。再接著,對國內(nèi)衛(wèi)生服務籌資法律制度從城鎮(zhèn)、農(nóng)村分別進行了實證性反思,指出了其制度安排中的缺陷。最后對城鎮(zhèn)、農(nóng)村衛(wèi)生服務籌資的主要法律制度提出了完善意見,并提出了衛(wèi)生服務籌資城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度性設計。
　　第五章——提供公平:衛(wèi)生服務遞送體系高端集中的法律克服。本章以衛(wèi)生服務遞送體系的主要結構性失衡,即衛(wèi)生服務遞送體系高端集中為主線,來反思與重構衛(wèi)生服務遞送體系法律制度。首先對衛(wèi)生服務遞送

14、體系的高端集中進行了分析,認為衛(wèi)生服務提供公平乃衛(wèi)生服務遞送體系的應然狀態(tài),而高端集中是目前遞送體系的實然狀態(tài),其明顯影響了衛(wèi)生服務的提供公平。接著,對高度集中的制度性原因進行了探討,認為缺乏合理的醫(yī)療衛(wèi)生機構補償制度、缺乏有效的守門人制度、缺乏有效的結構調(diào)控制度乃遞送體系法律制度的根本缺陷。要克服衛(wèi)生服務遞送體系高端集中的困境,政府只能采取公權介入調(diào)控方法和私權介入調(diào)控方法的有機結合的制度安排。接著,對政府公權介入的調(diào)控制度安排,即區(qū)

15、域衛(wèi)生規(guī)劃法律制度進行了反思與重構,指出現(xiàn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度存在缺乏應有法律地位、法律規(guī)定模糊、缺乏程序性規(guī)定以及缺乏具體的實施、監(jiān)督、評價制度安排等方面的缺陷,并針對區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定環(huán)節(jié)、實施環(huán)節(jié)、監(jiān)督環(huán)節(jié)、評價環(huán)節(jié)分別提出了相應的制度重構意見。再接著,對政府私權介入調(diào)控方法的載體,即基層衛(wèi)生服務體系的法律制度進行了反思與重構:指出基層衛(wèi)生服務體系是實現(xiàn)提供公平的關鍵;指出城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系在社區(qū)服務補償制度、人力資源建設制度、雙

16、向轉診制度方面的困境;指出農(nóng)村基層衛(wèi)生服務體系存在缺乏有效成本補償機制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位的制度偏移、缺乏縱向合作的有效機制等制度困境。最后,提出了我國基層衛(wèi)生服務體系法律制度的重構意見,即建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務制度、重構基層衛(wèi)生服務體系補償制度、建立全科醫(yī)生制度、重構雙向轉診制度。
　　第六章——利用公平:供方醫(yī)療行為的法律控制。本章以醫(yī)療道德風險為主線,提出了控制供方醫(yī)療行為的法律制度建構。本章首先分析了醫(yī)療道德風險高發(fā)生的原因