管理式醫(yī)療在我國醫(yī)療體制改革中的地們和作用研究.pdf

1、伴隨著人類社會的不斷進步和經濟的高速發(fā)展,人類對自身健康日益重視,過去數十年間,世界各國的醫(yī)療費用支出都呈現急劇上漲的態(tài)勢。日益高昂的醫(yī)療費用支出使人們感到難以承受由于疾病、傷殘導致的經濟損失風險,因此,不論各國政府還是人們自身都迫切希望能夠有效控制目前醫(yī)療費用的急劇上漲態(tài)勢。
　　 我國自20世紀90年代就開始了對我國醫(yī)療體制的改革,醫(yī)療體制改革關系到我國千家萬戶居民的身體健康和家庭幸福。2009年4月,國務院發(fā)布《中共中央國

2、務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》,標志著我國的醫(yī)療體制改革實現了歷史性突破,促進我國經濟和社會協調發(fā)展。自新醫(yī)改實施以來,中央財政的醫(yī)療衛(wèi)生投入累計達到了2490億元,為我國新醫(yī)改的實施提供了有利的資金保障。但是在國家財政投入增加的同時,醫(yī)療費用上漲過高過快是目前我國新醫(yī)改順暢進行的一大掣肘。1995年年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用僅為2155.13億元,2005年我國的醫(yī)療衛(wèi)生總

3、費用增至8659.91億元,到2010年我國的醫(yī)療衛(wèi)生總費用已經達到19600億元。
　　 控制我國不斷增長的醫(yī)療費用,緩解“看病難、看病貴”“因病致貧”的問題是我國醫(yī)療體制改革所面臨的最為重要的問題之一。目前我國也迫切需要對醫(yī)療費用上漲的總量控制和結構調整方面的有關研究和模式借鑒,以實現新醫(yī)改契機下我國更加有效減輕醫(yī)療費用負擔、人民群眾能夠看得起病、吃得起藥的目標。本文認為,管理式醫(yī)療是美國醫(yī)療保險取得的一大重要突破,其重視預

4、防、能將醫(yī)療服務所需資金和醫(yī)療服務提供有機結合,通過主動參與醫(yī)療服務的運營與管理,科學使用各種醫(yī)療費用付費方式,與醫(yī)療服務供給者、需求者建立“風險共擔、利益共享”的機制來保障醫(yī)療資源的合理使用并最終有效控制不斷上漲的醫(yī)療費用。鑒于此,在目前的新醫(yī)改契機下,研究管理式醫(yī)療在我國醫(yī)療體制改革中的地位和作用,對于繼續(xù)探索和發(fā)展具有我國特色的管理式醫(yī)療來控制我國急速上漲的醫(yī)療費用,緩解群眾“看病貴”問題具有重要的現實意義和戰(zhàn)略發(fā)展意義。尤其對管

5、理式醫(yī)療如何有效控制醫(yī)療費用方面的研究對目前我國的醫(yī)療費用付費制度由后付制向預付制的成功轉變具有借鑒意義。
　　 本文首先介紹了美國發(fā)展管理式醫(yī)療的成功經驗。目前管理式醫(yī)療已經占據了美國保險市場九成以上的份額,相對于傳統(tǒng)的補償性醫(yī)療保險在控制醫(yī)療費用方面卓有成效且具有更大的優(yōu)越性,對抑制美國醫(yī)療費用的持續(xù)急劇上漲起到了積極作用。其次,本文重點對管理式醫(yī)療慣用的四種醫(yī)療費用支付方式及各自的優(yōu)缺點進行了詳盡的分析研究,并根據經濟學原

6、理,對管理式醫(yī)療進行相應的經濟學分析,結合委托一代理理論,從效用最大化的視角出發(fā),構建數學模型,對傳統(tǒng)醫(yī)療保險模式和管理式醫(yī)療模式下的醫(yī)療服務供給者行為進行分析；隨后,本文結合我國醫(yī)療體制改革的發(fā)展歷程對我國已有的管理式醫(yī)療探索進行分析和研究,指出我國發(fā)展管理式醫(yī)療仍處于探索階段,在目前新醫(yī)改的契機下,我國發(fā)展管理式醫(yī)療是新醫(yī)改的必然走向,發(fā)展管理式醫(yī)療對我國新醫(yī)改大環(huán)境下控制醫(yī)療費用具有積極作用。最后從國際經驗比較的視角,提出發(fā)展我國

7、管理式醫(yī)療的五條政策建議,希望我國能夠修改相關法律為發(fā)展管理式醫(yī)療清除制度障礙,注重對疾病的事前預防,加強對我國管理式醫(yī)療的政府監(jiān)管、減少政府干預,并在加大醫(yī)療投入的同時重視對醫(yī)方的管理,通過信息平臺的建設和對相應優(yōu)秀人才的培養(yǎng)促進我國管理式醫(yī)療的長足發(fā)展。發(fā)展管理式醫(yī)療應該作為我國新醫(yī)改實施過程的一項重要內容,使管理式醫(yī)療控制醫(yī)療費用迅速上漲的作用能夠在我國得到充分的發(fā)揮,為推翻目前我國人民面臨的以醫(yī)療為首的新“三座大山”貢獻力量。<

8、br>　　 本文預期的創(chuàng)新之處體現在:第一,通過采用比較分析的方法,本文對管理式醫(yī)療主要的按項目付費方式、按人頭付費方式,按疾病診斷相關組付費方式和按床日付費方式的概念、特點、優(yōu)缺點進行了詳盡的比較分析。尤其是從國際經驗比較的視角對美國、英國、澳大利亞、日本、匈牙利、韓國等其他國家發(fā)展本國特色DRG付費方式的探索進行了比較研究。使目前國內對管理式醫(yī)療常用醫(yī)療費用付費方式的綜合分析和詳細優(yōu)劣比較的相關研究不再單薄。第二,本文對管理式醫(yī)療

9、在我國的發(fā)展重新進行了定位,認為發(fā)展管理式醫(yī)療是我國新醫(yī)改的必然走向。首次提出我國發(fā)展管理式醫(yī)療的三個經營主體為國家社會醫(yī)保部門、商業(yè)健康保險公司和醫(yī)療集團,對其發(fā)展管理式醫(yī)療的運營模式分別作了研究和構思。結合我國新醫(yī)改契機下的現實情況,本文對發(fā)展管理式醫(yī)療對我國控制醫(yī)療費用的積極作用進行了詳盡研究。在我國目前保險法律規(guī)定和政策環(huán)境的變化和醫(yī)療保險市場環(huán)境及氛圍的轉變的前提下,本文提出了更加具有現實意義的我國發(fā)展管理式醫(yī)療的政策建議。第