公式測熱法同間接測熱法測定重癥機(jī)械通氣病人能量消耗的比較.pdf

1、目的:營養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為和循環(huán)支持、呼吸支持并稱的重癥患者的三大支持手段。營養(yǎng)不良及營養(yǎng)過剩等在重癥患者營養(yǎng)支持治療中是常見的并發(fā)癥，長時(shí)間營養(yǎng)支持的過量會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如高脂血癥、高糖血癥、高膽固醇血癥等，喂養(yǎng)不足會導(dǎo)致低蛋白血癥等營養(yǎng)不良;即使短期內(nèi)營養(yǎng)支持的過量或不足同樣會對病人造成不良影響，因此，準(zhǔn)確評估病人的營養(yǎng)需求是必要的。間接測熱法(Indirect Calorimetry，IC)被認(rèn)為是評估病人能量消耗(Energy

2、 Expenditure，EE)的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)準(zhǔn)確的評估可指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，改善病人的預(yù)后。臨床工作中通常采用的能量公式均源于國外資料，并均由非重癥病人群體衍生而出，由于病人種族和生理狀態(tài)的不同，根據(jù)公式計(jì)算的熱量與重癥病人的需求常存在很大差異，導(dǎo)致重癥病人能量供給不足或過多。本研究通過與間接測熱法對比，選取或推導(dǎo)與間接測熱法接近的適合重癥病人的能量預(yù)測公式，以指導(dǎo)重癥病人能量需求。
　　方法:本研究隨機(jī)入選2014年

3、5月至2015年2月入住河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣并需要營養(yǎng)支持重癥患者的相關(guān)資料，包括一般資料:姓名、性別、年齡、身高、體重、臨床診斷等。采用美國通用電器下屬公司Datex-Ohmeda，Inc生產(chǎn)的Engstrom Carestation呼吸機(jī)和能量監(jiān)測模塊，可監(jiān)測患者能量消耗及呼吸商。實(shí)驗(yàn)初期對病人進(jìn)行24小時(shí)間接測熱法測量病人能量消耗，評估監(jiān)測可代表24小時(shí)靜息能量需求的最短時(shí)間。以此結(jié)果為基礎(chǔ)，實(shí)驗(yàn)后期應(yīng)用間接測熱法進(jìn)行

4、短時(shí)間的能量消耗監(jiān)測。同時(shí)對所有病人應(yīng)用American College of Chest Physicians(ACCP)公式、Harris-Benedict(H-B)公式、Ireton-Jones1992公式、Ireton-Jones1997公式、Penn State1998公式、Penn State2003公式、Swinamer1990公式進(jìn)行能量評估。前期能量消耗數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，分析上午、下午、晚上以及凌晨能量消耗有無差

5、異。同時(shí)將不同的能量消耗監(jiān)測時(shí)長:30min、60 min、90 min、120 min或360 min同24小時(shí)測量結(jié)果對比，最大離均差應(yīng)用非線性回歸分析進(jìn)行曲線擬合方程，評估24小時(shí)內(nèi)不同時(shí)段的重癥病人的能量消耗以及反映病人24小時(shí)能量消耗的最短監(jiān)測時(shí)間。能量預(yù)測公式計(jì)算數(shù)據(jù)與間接測熱法測量數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，并通過置信區(qū)間法分析預(yù)測公式的偏倚性、準(zhǔn)確性，選取評估重癥病人的最佳公式。
　　結(jié)果:收錄患者89例，其中男58例，女

6、31例，年齡30～98歲，中值79歲;身高150～179cm，中值168cm;體重40～100kg，中值67kg;APACHEⅡ評分程度在3～36分，中值12分;其中非肺源性呼吸衰竭病人24例，肺感染所致呼吸衰竭病人28例，外科術(shù)后27例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，外傷2例，膿毒癥休克6例。
　　實(shí)驗(yàn)初期采用24小時(shí)對病人進(jìn)行測量，收集24例患者滿足實(shí)驗(yàn)條件，經(jīng)方差分析，0-6點(diǎn)，6-12點(diǎn)，12-18點(diǎn)，18-24點(diǎn)測量能量消耗無差別，

7、P=0.944, P＞0.05。
　　與24小時(shí)監(jiān)測能量消耗結(jié)果相比，24例病人監(jiān)測30min、60min、90min、120min、180min、240min及360min能量消耗的平均最大離均差擬合曲線方程為: Y=4102×T-0.651(R2=0.996)。測量結(jié)果在10％范圍之內(nèi)可認(rèn)為測量結(jié)果準(zhǔn)確，經(jīng)計(jì)算181min測量時(shí)間可以代表24小時(shí)能測量結(jié)果。
　　間接測熱法測量結(jié)果提示重癥病人24小時(shí)平均能量消耗約為13

8、69Kcal,20.43Kcal/kg/day。
　　公式預(yù)測法計(jì)算結(jié)果同間接測熱法測量結(jié)果之差的95％可信區(qū)間(即偏倚性)Ireton-Jones1997公式(-24～57Kcal)及Penn State2003公式(-74～79Kcal)的可信區(qū)間包括0在內(nèi)，可認(rèn)為無偏倚; ACCP公式(84～204 Kcal)、Ireton-Jones1992公式(215～298 Kcal)、Penn State1998(43～139 Kc

9、al)公式及Swinamer1990公式(102～202 Kcal)均對病人的能量需求做出過高評價(jià)，H-B公式(-174～-128 Kcal)過低評估病人的能量需求。公式預(yù)測法計(jì)算結(jié)果同間接測熱法測量結(jié)果之差的絕對值的95％可信區(qū)間（即準(zhǔn)確性）均大于測量結(jié)果的10％，提示公式預(yù)測法準(zhǔn)確性均較差，但I(xiàn)reton-Jones1997公式（平均11％）的預(yù)測結(jié)果最接近測量值。所有公式的計(jì)算結(jié)果同測量結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，Ireton-Jones

10、1997公式相關(guān)性最高(r=0.620，P＜0.001)。在不考慮患者性別、年齡及體重的情況下，可選用Ireton-Jones1997公式進(jìn)行重癥病人能量消耗的評估。
　　對病人進(jìn)行亞組分析，按性別、年齡及是否肥胖進(jìn)行分析。其中男性58人，女性31人，老年68人，年輕21人，肥胖15人，非肥胖74人。依次分析各公式計(jì)算男性、女性、老年、年輕、肥胖及非肥胖病人的能量消耗的偏倚性、準(zhǔn)確性及相關(guān)性。Ireton-Jones1997除在評

11、估年輕病人時(shí)較PennState2003公式準(zhǔn)確性及相關(guān)性差，余均是無偏倚的，且相關(guān)性最好，但其在評估男性、非肥胖病人及年輕病人時(shí)準(zhǔn)確性稍差，在評估女性、肥胖的準(zhǔn)確性較好。
　　結(jié)論:在機(jī)械通氣患者進(jìn)行間接測熱時(shí)，監(jiān)測可不限于特定的時(shí)段，監(jiān)測3小時(shí)即可反映患者24小時(shí)的能量消耗。間接測熱法測量結(jié)果提示重癥病人24小時(shí)平均能量消耗約為1369Kcal/day，20.43Kcal/kg/day。不考慮性別、年齡及體重等情況，優(yōu)先考慮I