經(jīng)顱多普勒指導(dǎo)頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管應(yīng)用的臨床研究.pdf

1、目的：本研究的目的是使用經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)在CEA術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血流，評(píng)估患側(cè)腦血管的代償能力，推斷術(shù)中可能發(fā)生的顱內(nèi)低灌注情況，是否采用轉(zhuǎn)流技術(shù)，從而提高手術(shù)成功率，降低圍手術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生。
　　 實(shí)驗(yàn)對(duì)象與方法：選擇2006年1月-2010年6月于天津市人民醫(yī)院血管科住院的有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄并接受CEA的患者，從中隨機(jī)抽取60例患者，所有患者全身麻醉后，經(jīng)顱多普勒超聲(TC

2、D)探頭經(jīng)過(guò)術(shù)側(cè)顳窗監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)收縮期血流速度(PSV)、舒張期血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)以及前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈的開(kāi)放情況，眼動(dòng)脈的血流方向。手術(shù)顯露頸總動(dòng)脈(CEA)、頸外動(dòng)脈(ECA)及頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)近端，阻斷頸部血管前，靜脈注射肝素(0.5mg/Kg)抗凝，試驗(yàn)性阻斷術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，阻斷后將測(cè)量導(dǎo)管插入ICA遠(yuǎn)端，測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力，以40mmHg為分界值。同時(shí)阻斷頸動(dòng)脈后測(cè)

3、定患側(cè)大腦中動(dòng)脈的PSV、EDV、MV和PI以及前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈的開(kāi)放情況、眼動(dòng)脈的血流方向，當(dāng)阻斷前后大腦中動(dòng)脈平均血流速度下降率不超過(guò)40％，可以認(rèn)為患側(cè)腦血管側(cè)枝代償良好，無(wú)需使用轉(zhuǎn)流管，反之則放置轉(zhuǎn)流管(shunt)。將測(cè)得值與術(shù)前值進(jìn)行比較，手術(shù)完畢頸動(dòng)脈開(kāi)放后再次測(cè)量上述指標(biāo)與術(shù)前值進(jìn)行比較，同時(shí)再次檢測(cè)前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈的開(kāi)放情況，眼動(dòng)脈的血流方向。使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，轉(zhuǎn)流組與非轉(zhuǎn)流組阻斷前與阻

4、斷后大腦中動(dòng)脈PSV、EDV、MV、PI以及MV變化率進(jìn)行比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，所有患者術(shù)前與術(shù)后大腦中動(dòng)脈PSV，EDV，MV，PI進(jìn)行比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 實(shí)驗(yàn)結(jié)果：術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈前發(fā)現(xiàn)50例患者前后交通動(dòng)脈均開(kāi)放，10例患者前交通動(dòng)脈開(kāi)放不良，只存在后交通動(dòng)脈開(kāi)放。55例患者眼動(dòng)脈呈正向血流，5例患者眼動(dòng)脈呈反向血流。術(shù)中阻斷頸總動(dòng)脈后，49例患者阻斷前后大腦中動(dòng)脈平均血流速度下降未超

5、過(guò)40％，未放置轉(zhuǎn)流管：其中47例患者SP>40mmHg，開(kāi)放阻斷后監(jiān)測(cè)1例患者大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)不同于血液成分的高強(qiáng)度信號(hào)考慮為血栓，該患者出現(xiàn)腦梗塞給予治療后好轉(zhuǎn)；2例患者SP<40 mmHg，分別為36mmHg、33mmHg，考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端硬化血管舒張性下降所致，術(shù)后未出現(xiàn)腦梗塞。11例患者阻斷前后大腦中動(dòng)脈平均血流速度下降超過(guò)40％，放置轉(zhuǎn)流管：其中10例患者SP<40mmHg，1例患者SP>40mmHg，考慮為阻斷遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈

6、血流灌注壓尚可，而頸內(nèi)動(dòng)脈分支大腦中動(dòng)脈硬化，大腦中動(dòng)脈灌注壓明顯下降所致，術(shù)中放置轉(zhuǎn)流管后監(jiān)測(cè)到1例患者大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)不同于血液成分的高強(qiáng)度信號(hào)考慮為血栓，術(shù)后出現(xiàn)伸舌歪斜以及肢體肌力下降現(xiàn)象，給予抗凝以及改善腦循環(huán)治療后好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈前后PSV、EDV、MV、PI下降明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈前后PSV、EDV、MV、PI、MV下降不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者開(kāi)放頸動(dòng)脈后術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈PSV、EDV、M

7、V、PI較術(shù)前均增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者前后交通動(dòng)脈均關(guān)閉，眼動(dòng)脈呈正向血流。2例患者術(shù)后大腦中動(dòng)脈MV超過(guò)130cm/s，考慮為大腦高灌注，給予甘露醇降顱壓治療后好轉(zhuǎn)。全部患者無(wú)圍手術(shù)期死亡。全部患者隨訪6-24個(gè)月，平均16個(gè)月，未再發(fā)生術(shù)側(cè)腦梗塞。
　　 結(jié)論：
　　 1.本組病例術(shù)后測(cè)定患側(cè)大腦中動(dòng)脈PSV、EDV、MV、PI與術(shù)前比較可以發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)有明顯提高，表明CEA手術(shù)效果良好，CEA是目前對(duì)于頸動(dòng)脈

8、硬化狹窄患者避免致TIA以及腦梗塞的有效治療手段。手術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管可以有效的保證頸動(dòng)脈阻斷后術(shù)側(cè)腦血管的灌注，降低因?yàn)樽钄囝i動(dòng)脈造成的腦灌注壓下降所致的缺血性腦卒中，但放置轉(zhuǎn)流管時(shí)易產(chǎn)生夾層、血栓及斑塊脫落致腦梗塞的發(fā)生。
　　 2.結(jié)合文獻(xiàn)以及本組病例研究CEA術(shù)中通過(guò)TCD的使用，可以動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)傷性的監(jiān)測(cè)腦血流的變化，側(cè)支循環(huán)較充分的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較小，不易出現(xiàn)低灌注；反之側(cè)支循環(huán)不良時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大容易出現(xiàn)缺血性腦

9、卒中。本組病例中TCD監(jiān)測(cè)同側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度下降未超過(guò)40％時(shí)大部分患者頸動(dòng)脈殘端壓>40mmHg，只有2例患者SP<40mmHg，以既往理論此例患者需使用轉(zhuǎn)流管，而本研究中考慮大腦中動(dòng)脈平均血流速度下降未超過(guò)40％，大腦半球血流代償良好，未使用轉(zhuǎn)流管，術(shù)后未出現(xiàn)腦梗塞等并發(fā)癥。如TCD監(jiān)測(cè)同側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度低于阻斷前的40％，提示術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)腦血流灌注代償能力不足，長(zhǎng)時(shí)間阻斷此側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，會(huì)造成同側(cè)大腦中動(dòng)脈分

10、布區(qū)腦缺血，進(jìn)而發(fā)生腦梗塞，應(yīng)使用轉(zhuǎn)流管避免上述并發(fā)癥的發(fā)生；當(dāng)阻斷前后大腦中動(dòng)脈平均血流速度下降率不超過(guò)40％，可以認(rèn)為患側(cè)腦血管側(cè)枝代償良好，無(wú)需使用轉(zhuǎn)流管。這樣既避免了由于腦側(cè)支循環(huán)代償不足導(dǎo)致的術(shù)中腦梗塞，又避免了由于轉(zhuǎn)流管的使用不當(dāng)導(dǎo)致的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 3.前交通動(dòng)脈的開(kāi)放對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄患者患側(cè)大腦半球的代償作用高于后交通動(dòng)脈的影響，眼動(dòng)脈血流方向的改變表明頸內(nèi)動(dòng)脈血流改善良好。手術(shù)前后經(jīng)顱多普勒持續(xù)監(jiān)測(cè)