反復(fù)喘息嬰幼兒通氣功能特征分析及氣道可逆性研究.pdf

1、研究背景：
　　喘息是嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現(xiàn)，哮喘是兒童最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明[1]，約50％的嬰幼兒發(fā)生過至少一次喘息，其中約30%患兒持續(xù)性喘息，后者可發(fā)展為支氣管哮喘。由此可見，反復(fù)喘息與哮喘兩者之間關(guān)系密切。我國(guó)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年版及2016年版）[2,3]建議使用哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（API）對(duì)反復(fù)喘息嬰幼兒發(fā)生持續(xù)哮喘危險(xiǎn)度大小，將反復(fù)喘息患兒分為API陽性及API陰性

2、兩種不同表型。API陽性患兒發(fā)生持續(xù)哮喘的危險(xiǎn)度更高，可參照哮喘治療方案盡早進(jìn)行干預(yù)治療。但API對(duì)喘息嚴(yán)重程度及哮喘方案的療效缺乏客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
　　肺通氣功能及氣道反應(yīng)性檢查是診斷哮喘的客觀方法，也是評(píng)估病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。但由于嬰幼兒缺乏主動(dòng)配合，無法進(jìn)行常規(guī)的肺量計(jì)檢查。自1981年MJMORRIS等[4]對(duì)阻塞性、限制性肺疾病患者及健康對(duì)照組采用潮氣呼吸法、用力肺量計(jì)法進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)潮氣呼吸功能參數(shù)達(dá)峰時(shí)間

3、比（TPEF/TE）、達(dá)峰容積比（VPEF/VE）與第一秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）呈正相關(guān)，提出潮氣呼吸法可以評(píng)估氣道通氣功能，建議無法配合用力呼吸的患者可通過潮氣呼吸法進(jìn)行通氣功能檢查。學(xué)者們也對(duì)潮氣呼吸法在嬰幼兒中的應(yīng)用進(jìn)行探討。1982年Abramson及Goldstein等[5]發(fā)現(xiàn)潮氣呼吸法可有效法地檢測(cè)嬰兒平靜呼吸狀態(tài)下的通氣功能，1995年K.C.L?drup等[6]提出了潮氣呼吸流量—容積環(huán)（

4、TBFV環(huán)）新生兒在健康及道阻塞疾病狀態(tài)下的特征變化。20世紀(jì)90年代，我國(guó)學(xué)者吳冀川[7]研究健康嬰兒潮氣流速容量曲線特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)健康嬰幼兒TBFV環(huán)近似橢圓形。國(guó)內(nèi)外學(xué)者們對(duì)比研究健康與反復(fù)喘息的嬰幼兒潮氣呼吸功能，提出了達(dá)峰時(shí)間比（TPTEF/TE）、達(dá)峰容積比（VPEF/VE）是氣道阻塞性通氣功能障礙的主要參數(shù)。2014年《兒童肺功能檢測(cè)及評(píng)估專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）[8]進(jìn)一步總結(jié)了潮氣呼吸流量—容積曲線（TBFV環(huán)）的變

5、化特征，并提出了以TPTEF/TE、VPEF/VE作為氣道阻塞程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。既往研究證明TPTEF/TE、VPEF/VE分別與用力肺活量檢查參數(shù)FEV1、FEV1/FVC呈正相關(guān)，用力肺活量檢查中的呼氣峰流量（PEF）能較好地反映氣道的通暢性，對(duì)評(píng)估病情有重要意義。那么，在嬰幼兒潮氣呼吸檢查中，峰流量（PEF）是否同樣可用于評(píng)估氣道通暢性呢？個(gè)別文獻(xiàn)曾報(bào)道公斤潮氣量（VT/Kg）、吸呼比（TI/TE）在通氣功能的部分變化特征，但PEF

6、、VT/Kg和TI/TE在以阻塞性通氣功能障礙為特征的喘息性支氣管炎的患兒的評(píng)估價(jià)值尚有待進(jìn)一步探索。
　　氣道高反應(yīng)性和氣道可逆性是支氣管哮喘的重要病理生理特點(diǎn)[9]，氣道反應(yīng)性檢查是年長(zhǎng)兒哮喘診斷及評(píng)估的重要手段，在反復(fù)喘息兒童的診療中亦有重要作用。氣道反應(yīng)性檢查主要包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，其中支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可客觀反映氣道可逆性，是目前嬰幼兒氣道反應(yīng)性檢查的主要方法。國(guó)內(nèi)張皓等[10]研究表明潮氣呼吸法支氣管舒張?jiān)?/p>

7、驗(yàn)有助于鑒別喘息與非喘息疾病。李碩等[11]進(jìn)一步探討發(fā)現(xiàn)喘息患兒的氣道阻塞越重，氣道可逆性越高。然而，潮氣呼吸法氣道可逆性檢查在不同喘息表型的鑒別價(jià)值還需進(jìn)一步探討。國(guó)外學(xué)者E.Oostveen等[12]通過氣道阻力評(píng)估氣道可逆性在學(xué)齡前兒童喘息表型鑒別有一定意義。NielsenKG等[13]采用阻斷技術(shù)、脈沖振蕩技術(shù)（IOS）及體積描記法（以下簡(jiǎn)稱：體描法）對(duì)學(xué)齡前哮喘兒童進(jìn)行氣道阻力的可逆性研究，發(fā)現(xiàn)體描法氣道阻力（sReff）的

8、敏感性和特異性最高。但是潮氣呼吸法檢測(cè)氣道可逆性是否可以鑒別API不同表型的喘息？氣道阻力評(píng)估氣道可逆性對(duì)≤3歲的反復(fù)喘息表型是否有鑒別意義仍需要進(jìn)一步探討。
　　嬰幼兒肺功能檢查的過程中發(fā)現(xiàn)，鼻塞是嬰幼兒肺功能檢查過程中常見的癥狀，由于嬰幼兒鼻腔尚未發(fā)育成熟，鼻腔、后鼻道相對(duì)較小，鼻粘膜血管豐富，容易感染或受冷空氣刺激后甚至喂服鎮(zhèn)靜藥物時(shí)哭鬧造成流鼻涕、鼻塞，鼻塞患兒往往口鼻一起呼吸替代鼻腔呼吸。通常臨床上用清除鼻腔分泌物、改變

9、位法、生理鹽水沖洗等方法緩解鼻塞。鼻塞后是否影響通氣功能與氣道阻力功能？這些處理方法是否可以有效改善通氣功能和氣道阻力功能需要進(jìn)一步研究探討。
　　第一部分：反復(fù)喘息患兒通氣功能的特征分析
　　目的：本研究探討反復(fù)喘息患兒潮氣呼吸功能參數(shù)PEF、VT/Kg、TI/TE的變化特征；分析PEF、VT/Kg、TI/TE對(duì)阻塞性通氣功能障礙的評(píng)估價(jià)值。
　　方法：110名（5月齡—3歲）反復(fù)喘息的患兒進(jìn)行潮氣呼吸功能檢查，采集

10、TBFV環(huán)、TPTEF/TE、VPEF/VE、PEF、VT/Kg、TI/TE等參數(shù)，并按照標(biāo)準(zhǔn)分：無阻塞組13例、輕度阻塞組27例、中度阻塞組45例及重度阻塞組25例。分析各組PEF、VT/Kg、TI/TE的變化特點(diǎn)，分析其與TPTEF/TE、VPEF/VE的相關(guān)性。
　　結(jié)果：無阻塞組的TBFV環(huán)類似橢圓形。輕、中、重度阻塞組的TBFV環(huán)的呼氣相下降支斜率增大，PEF值增大，前移，圖形類似用力呼氣流量—容積曲線（MEFV環(huán)）；且

11、下降支斜率及PEF值均隨氣道阻塞程度增加而增大。不同阻塞程度的TI/TE%、VT/Kg%、TPEF/TE%、VPEF/VE%、PEF%中位數(shù)（四分位間距）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01）。采用Pearson相關(guān)分析法分析，TPTEF/TE%與PEF%（r=-0.51，p=0.000）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；與VPEF/VE%（r=0.95，p=0.000）及TI/TE%（r=0.53,p=0.000）呈正相關(guān)系，TPTEF/TE%與VT/Kg%

12、無明顯相關(guān)性（r=-0.11,p=0.24）。隨著阻塞程度越重，TPTEF/TE值越小，TI/TE值小，而PEF值越大，VT/Kg變化則無明顯規(guī)律。
　　結(jié)論：無阻塞組的TBFV環(huán)近似橢圓形，氣道阻塞患兒TBFV環(huán)呼氣相的下降支斜率增大，PEF值增大并前移，TBFV環(huán)與MEFV環(huán)相似。隨著氣道阻塞程度增加，PEF值增大，TI/TE值減小。
　　第二部分反復(fù)喘息嬰幼兒的氣道可逆性研究
　　目的：本研究探討API陽性與AP

13、I陰性兩種不同表型反復(fù)喘息嬰幼兒吸入支氣管舒張劑后通氣功能及氣道阻力的改變，評(píng)估氣道可逆性檢查在鑒別喘息不同表型的應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：采用潮氣呼吸法和體描法對(duì)30例API陽性、28例API陰性的反復(fù)喘息患兒進(jìn)行舒張前后的通氣功能及氣道阻力檢查。采集TV/Kg、RR、TPTEF/TE、VPEF/VE、有效氣道阻力（Reff）等參數(shù)，比較API陽性患兒與API陰性患兒吸入支氣管舒張藥物后各參數(shù)的變化。
　　結(jié)果：API陽性組吸

14、入支氣管舒張劑后TV/Kg、RR、TPTEF/TE、VPEF/VE、Reff均明顯改善（p＜0.05）；變化率分別是（5.74±7.22）%、（-4.88±6.70）%、（9.86±16.30）%、（11.84±15.57）%、（-10.51±41.41）%。API陰性組吸入支氣管舒張后RR、VPEF/VE的變化率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.05）；變化率分別為：（-3.71±8.05）%、（7.18±12.04）%；TV/Kg、TPTEF/

15、TE、Reff變化無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后，API陽性組與API陰性組通氣功能均有所改善，潮氣呼吸法難以對(duì)喘息不同表型進(jìn)行鑒別；API陽性者舒張后氣道阻力有所下降，氣道可逆性高于API陰性者。
　　第三部分鼻塞對(duì)反復(fù)喘息嬰幼兒通氣功能及氣道阻力功能的影響分析
　　目的：觀察鼻塞對(duì)反復(fù)喘息嬰幼兒通氣功能及氣道阻力功能的影響。
　　方法：對(duì)27例反復(fù)喘息伴有鼻塞的患兒進(jìn)行潮氣呼吸法檢查、口腔阻斷

16、法檢查、體積描記法檢查，在鼻塞處理后，再次進(jìn)行。比較鼻塞處理前后TPTEF/TE、VPEF/VE、PEF、TI/TE、RrsSO、sReff、Reff的變化情況。
　　結(jié)果：與鼻塞處理前Reff（2.14±1.54）[kPa/(L/s)]相比，處理后Reff（1.84±1.39）[kPa/(L/s)]明顯下降，改善有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.008）。其他參數(shù)TPTEF/TE、VPEF/VE、PEF、TI/TE、RrsSO處理前后的