口腔?？漆t(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀調(diào)查與發(fā)展對策研究.pdf

1、目前，我國口腔醫(yī)療保險涉及面窄，不能有效保障口腔患者對醫(yī)療的需求，高昂的診療費用，給患者造成了極大的經(jīng)濟(jì)壓力，最終導(dǎo)致口腔疾病的蔓延，甚至誘發(fā)一些其他疾病的發(fā)生而住院治療，一方面對于患者來講，無疑是雪上加霜，另一方面也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。相反，發(fā)達(dá)國家對口腔疾病比較重視，建立并健全了口腔醫(yī)療保險制度，其中以美國、德國、日本最為典型。而我國由于受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，口腔醫(yī)療保障還不完善，遠(yuǎn)不能滿足患者對口腔疾病的需求[1]。結(jié)合我國實際，完

2、善口腔醫(yī)療保險體系，將對保障社會大眾口腔醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起著重要的作用。
　　目的：
　　本課題分兩部分對某口腔?？漆t(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析與研究。針對口腔?？漆t(yī)院門診醫(yī)保管理現(xiàn)狀研究，首先了解門診就診患者一般情況和支付方式，其次了解目前口腔?？崎T診醫(yī)保支付現(xiàn)狀及醫(yī)保需求，進(jìn)而提出我國口腔疾病納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療費用包干結(jié)算項目建議。針對口腔?？漆t(yī)院住院醫(yī)保管理現(xiàn)狀研究，主要在于調(diào)查醫(yī)?；颊咦≡嘿M用超定額現(xiàn)狀，探索醫(yī)

3、?；颊咦≡嘿M用超定額的影響因素，進(jìn)而探究影響因素產(chǎn)生的原因，提出醫(yī)保患者住院費用超定額的防控措施。最終提出口腔專科醫(yī)院醫(yī)保管理發(fā)展對策。
　　方法：
　　針對口腔?？漆t(yī)院門診醫(yī)保管理現(xiàn)狀研究，對某口腔?？漆t(yī)院門診就診病人采用問卷調(diào)查的方法，現(xiàn)場發(fā)放問卷，現(xiàn)場回收，對數(shù)據(jù)分類整理并建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行卡方檢驗，分析口腔?？漆t(yī)院門診就診患者求醫(yī)支付方式的變化；通過對走訪調(diào)查收集的2011年-2016年口腔專科醫(yī)院門診信息數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)

4、庫，并采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計描述，分析目前口腔專科門診醫(yī)保支付現(xiàn)狀；對于醫(yī)保支付比例較低問題，采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的方法，對我國部分地區(qū)將口腔疾病納入基本醫(yī)療保險門診治療項目試點情況，進(jìn)行治療項目、門診費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、門診費用結(jié)算辦法等列表對比分析。
　　針對口腔?？漆t(yī)院住院醫(yī)保管理現(xiàn)狀研究，收集某口腔?？漆t(yī)院2014年-2016年醫(yī)?；颊咦≡嘿M用數(shù)據(jù)，分類整理并建立數(shù)據(jù)庫，通過描述性統(tǒng)計分析及多因素分析法，分析醫(yī)保住院患者住院費用超定額狀況

5、及影響因素；收集該醫(yī)院近3年頜面腫瘤醫(yī)保患者住院費用數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，采用多因素分析方法對各種超定額情況進(jìn)行檢驗，找出頜面腫瘤醫(yī)?；颊咦≡嘿M用超定額的影響因素，進(jìn)而探究影響因素產(chǎn)生的原因。
　　結(jié)果：
　　1、某口腔?？漆t(yī)院門診二十年就診患者一般情況和付費相關(guān)問題對比分析
　　收集1994年、2004和2014年三次調(diào)查問卷共計2512份，對比分析表明年齡、文化程度、家庭收入、職業(yè)、本次就診的距離、本次就診的交通工具、

6、醫(yī)療費支付方式等變化對患者就醫(yī)均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），18歲以下者、文化程度高者、收入高者來口腔醫(yī)院就診的患者明顯保持在較高水平，1994年、2004年、2014年醫(yī)療費用均以自費為主，分別占各種支付方式的45.18％、59.11%、71.6%，自費支付者持繼增加。
　　2、口腔專科門診就診患者口腔醫(yī)療費支付方式和項目比例的分析
　　收集2011年至2016年共6年的口腔醫(yī)療費支付情況數(shù)據(jù)，對比分析表明銀聯(lián)支付比例

7、從2011年的44.68%增至2016年的61.33%；治療費支付比例從2011年的85.11%增至2016年的87.84%；醫(yī)保支付比例從2011年的7.05%增至2016年的11.12%，醫(yī)保支付方式雖然逐年增加，但相較于自費方式仍處于較低水平。
　　3、口腔疾病納入基本醫(yī)療保險門診治療項目現(xiàn)狀與分析
　　我國有四個地區(qū)已將口腔疾病納入基本醫(yī)療保險門診治療項目，通過對比分析口腔基本病種如：牙髓病、根尖周病、牙周炎等具備確

8、定為基本醫(yī)療保險診療項目的條件，以此提出將我國口腔疾病納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療費用包干結(jié)算項目的標(biāo)準(zhǔn)(建議)。
　　4、某口腔?？漆t(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M用超定額現(xiàn)狀調(diào)查與分析
　　收集某口腔專科醫(yī)院醫(yī)保住院患者2014年至2016年共3年的住院費用使用情況，結(jié)果顯示住院科室、清算方式、人員類別對超定額影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中：頜面腫瘤科超定額最高，2014年、2015年、2016年超定額率分別為76.11

9、%、70.76%、81.29%；單病種超定額最高，從43.12萬元增長至60.92萬元，2014年、2015年、2016年超定額率分別為100.00%、100.00%、96.36%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保超定額最高，2014年、2015年、2016年超定額率分別為60.43%、70.09%、69.50%。
　　5、口腔?？漆t(yī)院頜面腫瘤醫(yī)?；颊咦≡嘿M用超定額分析
　　收集某口腔?？漆t(yī)院頜面腫瘤醫(yī)保住院患者近3年住院費用使用情況，對影響超

10、定額的因素進(jìn)行深入分析，結(jié)果顯示腫瘤性質(zhì)、腫瘤類別、清算方式、人員類別對超定額影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，其中：惡性腫瘤超定額最高，2014年、2015年、2016年超定額總數(shù)分別為47.62萬元、77.19萬元、93.53萬元，超定額率基本維持在90%以上；單病種超定額最高，2014年、2015年、2016年超定額總數(shù)分別為41.68萬元、59.56萬元、60.18萬元，超定額率基本維持在90%以上；企事業(yè)職工醫(yī)保超定額最高，

11、2014年、2015年、2016年超定額總數(shù)分別為35.42萬元、54.51萬元、70.22萬元，超定額幅度從74.31%增長至77.14%。
　　6、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種范圍口腔科項目現(xiàn)狀與分析
　　我國各地區(qū)關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種項目均有口腔科病種項目，目前我國醫(yī)保實行單病種付費原則，大部分只對單病種手術(shù)治療部分予以報銷，門診檢查部分不在報銷范圍內(nèi)，本文對西安、青島、南陽等六個地區(qū)住院病種(口腔科)目錄

12、和住院手術(shù)(口腔科)目錄進(jìn)行對比分析，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提出我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種(口腔科)目錄標(biāo)準(zhǔn)(建議)。
　　結(jié)論：
　　研究表明口腔?？漆t(yī)院就診患者18歲以下年齡組患者明顯增高，中低收入家庭明顯降低，學(xué)歷低者明顯降低；醫(yī)療支付方式以自費為主，口腔?？崎T診醫(yī)保報銷范圍相對狹窄，醫(yī)保支付方式雖然逐年增加，但相較于自費方式仍處于較低水平；提出將我國口腔疾病納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療費用包干結(jié)算項目標(biāo)準(zhǔn)（建議）