莊曾淵運(yùn)用玄府學(xué)說論治目病學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)研究.pdf

1、[背景]
　　玄府學(xué)說是中醫(yī)理論的重要組成部分，現(xiàn)代中醫(yī)對玄府學(xué)說的詮釋和運(yùn)用為許多疑難病的防治提供了新的思路，并已顯示出較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值和應(yīng)用前景，但在眼科目前尚缺乏系統(tǒng)的研究。莊曾淵研究員是國家第四、第五批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承專家，他在多年臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)、研究和運(yùn)用玄府學(xué)說治療眼科疾病，形成了運(yùn)用開通玄府之法治療內(nèi)、外障眼病的臨診思路，并從實(shí)踐中總結(jié)出多種開通玄府以明目的方法，治療眼科疑難病癥臨床療效顯著。因此全面系統(tǒng)地

2、整理和研究莊曾淵老師運(yùn)用玄府學(xué)說論治目病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)對于豐富中醫(yī)眼科理論及指導(dǎo)臨床實(shí)踐都具有非常重要的意義。他從玄府學(xué)說立論辨治老年性黃斑變性（AMD）的理論，更是為該病的中醫(yī)治療提供了新的思路。
　　[目的]
　　1采用文獻(xiàn)研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和個(gè)案分析方法研究提煉莊曾淵老師運(yùn)用玄府學(xué)說論治目病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，為眼科疑難病癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療提供新的思辨方法和切入點(diǎn)。
　　2以導(dǎo)師“從玄府學(xué)說立論辨治老年性黃斑

3、變性”理論為指導(dǎo)，采用前瞻性病例系列研究，探討柴苓湯加減方治療老年性黃斑變性(AMD)漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離(PED)的臨床療效，為該病治療提供新思路。
　　[方法]
　　1文獻(xiàn)研究
　　1.1全面搜集莊曾淵老師學(xué)術(shù)淵源相關(guān)文獻(xiàn)資料，經(jīng)過歸納整理，濃縮集中，從拜名師、讀經(jīng)典和衷中參西三個(gè)方面梳理和總結(jié)莊老師的學(xué)術(shù)淵源。
　　1.2全面搜集有關(guān)玄府及玄府學(xué)說的文獻(xiàn)資料，經(jīng)過歸納整理，分析鑒別，按玄府學(xué)說形成和發(fā)展

4、的時(shí)間順序，從《內(nèi)經(jīng)》為玄府學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)，金元時(shí)期建立了玄府學(xué)說并首創(chuàng)眼科玄府學(xué)說，明清時(shí)期眼科玄府學(xué)說進(jìn)一步發(fā)展和完善及現(xiàn)代眼科玄府學(xué)說的發(fā)展四個(gè)方面論述眼科玄府學(xué)說的理論源流。
　　2理論研究
　　2.1將跟師學(xué)習(xí)的原始病歷資料和跟師筆記按疾病種類進(jìn)行分類整理。采用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和個(gè)案分析法從祛風(fēng)通玄治外障，通玄達(dá)神治內(nèi)障和善用風(fēng)藥，動(dòng)靜得宜三方面進(jìn)行分析、總結(jié)莊曾淵老師運(yùn)用玄府學(xué)說治療眼科疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)。
　　2

5、.2對莊曾淵老師運(yùn)用玄府學(xué)說治療內(nèi)、外障眼病的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)研究與分析，特別著眼于玄府與氣機(jī)升降出入，玄府和三焦氣液的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行挖掘、提煉莊老師“論目首重玄府”和從玄府學(xué)說立論辨治老年性黃斑變性的學(xué)術(shù)思想，進(jìn)而升華為具有臨床指導(dǎo)意義的學(xué)術(shù)理論。
　　3臨床研究
　　以莊老師“從玄府學(xué)說立論辨治老年性黃斑變性”理論為指導(dǎo)，采用前瞻性病例系列研究，探討柴苓湯加減方治療AMD漿液性PED的臨床療效。研究對象為AMD漿液

6、性PED患者，以開通玄府，暢達(dá)氣液為法，以口服柴苓湯加減方為干預(yù)措施，觀察期限為6個(gè)月，以治療前后最佳矯正視力、最大PED高度變化為療效指標(biāo)，評價(jià)柴苓湯加減方治療AMD漿液性PED的臨床療效。
　　[結(jié)果]
　　1學(xué)術(shù)淵源
　　1.1讀經(jīng)典，拜名師，廣詢博采，勤于臨床是莊曾淵老師臨床經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，學(xué)術(shù)思想日益完善的基礎(chǔ)。
　　1.2眼科玄府學(xué)說的理論淵源:《內(nèi)經(jīng)》為玄府學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)。金元時(shí)期，劉完素繼承和發(fā)

7、揚(yáng)玄府理論，建立了玄府學(xué)說，認(rèn)為世間萬物皆有玄府，玄府是氣出入升降的道路門戶，玄府閉塞是諸多疾病的基本病機(jī)，對于玄府閉塞的治療，注重開發(fā)郁結(jié)，并提出目昧不明的病機(jī)為“熱氣怫郁，玄府閉密”，首創(chuàng)眼科玄府學(xué)說。明清時(shí)期眼科玄府學(xué)說進(jìn)一步完善充實(shí)，提出玄府郁閉可因于實(shí)，亦可因于虛，進(jìn)一步擴(kuò)大了玄府學(xué)說在目病診療中的應(yīng)用。現(xiàn)代眼科名家對眼科玄府學(xué)說的繼承和豐富起到了承前啟后的作用。
　　2學(xué)術(shù)思想
　　2.1論目首重玄府:玄府作為氣

8、、血、津液、精、神升降出入的共同基礎(chǔ)，無處不有，眼之各部亦無例外，各部玄府通利，臟腑精氣方能上注于目而目視精明。若玄府郁閉則目得不到精、氣、血、津液的充分濡養(yǎng)，神光不得發(fā)越而成目病。玄府郁閉是諸多目病的基本病機(jī)，開通玄府是治療目病之綱。莊曾淵老師對玄府郁閉的治療主張?jiān)谙∫虻耐瑫r(shí)，重在疏肝，選方用藥酌加調(diào)達(dá)肝氣之品，以助目中玄府開通。另外，莊老師臨證十分重視郁與虛的關(guān)系，提倡補(bǔ)必兼通，在滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣溫陽或益氣養(yǎng)陰等補(bǔ)益藥中伍以通利玄

9、府藥物，開通道路。
　　2.2從玄府學(xué)說立論辯治老年性黃斑變性:玄府是精、氣、血、津液運(yùn)行通達(dá)的共同基礎(chǔ)。精、氣、血、津液四者最終均須通過玄府而對各臟腑組織發(fā)生作用?；诰?、血、津液與玄府的關(guān)系，莊老師從玄府學(xué)說立論辨治老年性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)，將其分為四種證型。精氣虧損多見于AMD初期，老年人腎精虧虛，精不足則氣血虛，氣血虧虛則玄府失養(yǎng)自閉，精氣不能上榮于目，

10、治宜補(bǔ)腎益精，通玄明目，方用自擬補(bǔ)腎明目方加減;氣液失調(diào)因玄府郁閉，氣化不利，水濕內(nèi)停，水濕阻滯進(jìn)一步加重玄府郁閉，形成惡性循環(huán)，治宜開通玄府，化氣行水，方用柴苓湯加減;絡(luò)傷血溢因病程日久，由氣及血，玄府郁閉日久化熱，熱灼脈絡(luò)，血溢絡(luò)外，治宜益氣養(yǎng)陰，涼血散瘀，方用生蒲黃湯加減;痰瘀互結(jié)多見于AMD晚期，氣血不足，玄府失養(yǎng)自閉，氣血津液運(yùn)行障礙，致水停成痰，血溢為瘀，痰瘀互結(jié)，治宜活血化痰，開玄啟閉，方用滌痰湯加減。
　　3臨床經(jīng)

11、驗(yàn)
　　3.1祛風(fēng)通玄治外障:外障眼病多由熱郁于目而致玄府閉塞所致。外障多由外邪侵襲所致，常以風(fēng)為先導(dǎo)，祛邪當(dāng)先祛風(fēng)，風(fēng)邪去，玄府通，則病自安。①春季結(jié)膜炎:病位在肺，外有風(fēng)（熱）邪侵襲，內(nèi)有肺熱壅盛，內(nèi)外合邪，致氣輪玄府閉塞。治療應(yīng)外祛風(fēng)邪，內(nèi)清肺熱，同時(shí)辛散開郁，使郁閉之玄府開通，以求標(biāo)本兼治。②單純皰疹病毒性角膜炎:基本病機(jī)為風(fēng)熱客于黑睛玄府，氣機(jī)郁遏，郁而化火，火灼黑睛則成翳障。治療原則以祛風(fēng)泄熱、通玄退翳為主。③瞼緣炎:

12、風(fēng)濕熱邪郁結(jié)瞼弦，肉輪玄府閉塞所致。治療當(dāng)以祛濕為本，濕化則熱隨濕散。用藥當(dāng)以辛開、苦降、溫化為主。
　　3.2通玄達(dá)神治內(nèi)障:內(nèi)障之病因病機(jī)，不外虛實(shí)兩途，虛則臟腑內(nèi)損，精氣不足，玄府失養(yǎng)自閉。實(shí)則由熱氣怫郁，或氣、血、痰、濕郁結(jié)，或外邪侵襲而致玄府閉塞。開通玄府、暢達(dá)神機(jī)是治療內(nèi)障之首務(wù)。①目系病變:目系是神光發(fā)越的通路，以通為用。玄府郁閉是目系病變的共同基礎(chǔ)。開通玄府，透達(dá)神光是治療目系病變應(yīng)遵循的基本治法。Leber遺傳性

13、視神經(jīng)病變因先天腎精不足，目系玄府失養(yǎng)而衰竭自閉，神無所用而致，治宜補(bǔ)腎益精、通玄明目;視神經(jīng)萎縮病因復(fù)雜，但其共同病機(jī)基礎(chǔ)是目系玄府郁閉，神光發(fā)越受阻，故治療總以開通玄府，發(fā)越神光為要?jiǎng)?wù);前部缺血性視神經(jīng)病變證屬脾虛濕阻，土壅木郁者，治以健脾燥濕，清肝明目，通玄達(dá)神。②原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性:精血虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)，陽氣下陷，精血不能上承于目，玄府失養(yǎng)自閉，神無所用是病機(jī)關(guān)鍵。③病理性近視:識(shí)病關(guān)鍵在腎，先天腎精不足，不能滋養(yǎng)肝木，肝血虧虛

14、，目中玄府失養(yǎng)衰竭自閉。治療該病的關(guān)鍵是補(bǔ)不足之精血，開閉塞之玄府。
　　3.3善用風(fēng)藥:風(fēng)藥味薄質(zhì)輕，味薄則通，稟輕靈之性，得風(fēng)氣之先，上行下達(dá)，貫徹內(nèi)外。外可開肌表腠理，內(nèi)能通利玄府，開通道路。
　　4柴苓湯加減方治療AMD漿液性PED的療效
　　共有30例患者入選，脫落1例。治療后各觀察時(shí)間點(diǎn)的平均視力與治療前相比都有提高，視力變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后6個(gè)月，89.7％的治療眼視力提高或穩(wěn)定

15、，其中48.3％的治療眼視力提高2行以上。治療后各觀察時(shí)間點(diǎn)平均最大PED高度與治療前相比都有降低，PED高度變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后6個(gè)月，PED高度降低者占69.0％，其中PED完全平復(fù)的為27.6％。治療前后視網(wǎng)膜平均厚度變化不明顯。整個(gè)研究過程中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)RPE撕裂和視網(wǎng)膜下出血等并發(fā)癥，也未發(fā)現(xiàn)與治療有關(guān)的其他不良反應(yīng)。
　　[結(jié)論]
　　莊曾淵老師運(yùn)用玄府學(xué)說治療眼科疾病，尤其是眼科疑難