貴陽市某醫(yī)院血液透析患者蛋白能量消耗現(xiàn)患調(diào)查及預(yù)后分析.pdf

1、研究背景：蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）普遍存在于終末期腎臟?。‥SRD）維持性血液透析(MHD)患者中，是不同于營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）和炎癥（inflammation）的一種綜合征。PEW是蛋白質(zhì)能量的消耗和異常，同時(shí)誘導(dǎo)炎癥產(chǎn)生的一個(gè)過程。簡(jiǎn)單的說，營(yíng)養(yǎng)不良是由異常飲食引起，而PEW是指不能通過改善或增加飲食完全糾正的營(yíng)養(yǎng)不良。例如，單純的營(yíng)養(yǎng)不良可以出現(xiàn)血清白蛋白濃度的降低，但很少出現(xiàn)顯著降低，但在并發(fā)炎癥時(shí)就可能出現(xiàn)顯著

2、的降低。炎癥與蛋白質(zhì)分解代謝的增加或與促炎細(xì)胞因子的增加有關(guān)。因此，營(yíng)養(yǎng)不良是指營(yíng)養(yǎng)攝入量的減少，不能滿足個(gè)人需要。PEW是在營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上，伴促炎細(xì)胞因子的增加，如腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6等，引起蛋白質(zhì)儲(chǔ)存減少，并且誘發(fā)厭食癥，再加上因?yàn)槟I功能損害而特有的問題，例如，代謝性酸中毒、胰島素/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1信號(hào)通路的減弱）加重?fù)p害蛋白質(zhì)合成代謝。
　　據(jù)調(diào)查顯示，美國(guó)20％-80%的透析患者有PEW，西班牙52.5%

3、的透析患者有PEW，來自我國(guó)廣州的數(shù)據(jù)顯示MHD患者PEW的發(fā)病率為38.4%。來自DOPPS研究的結(jié)果顯示：約有25%的MHD患者伴嚴(yán)重PEW，其年死亡率為30%。來自北美的數(shù)據(jù)顯示，與白蛋白≥40g/L相比，白蛋白≤35g/L，MHD患者的死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)增加≥2倍，根據(jù)美國(guó)透析病人的基本情況預(yù)測(cè)，如果將患者的血清白蛋白從35g/L提升至40g/L，大約能挽救1400名透析患者的生命，避免6000名住院，減少20,000個(gè)住院日和節(jié)省

4、3600萬美元的醫(yī)保費(fèi)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)PEW或可提高該類人群的生活質(zhì)量和生存率。
　　2008年，國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)（ISRNM）專家組建議診斷PEW從以下4個(gè)方面：生化標(biāo)準(zhǔn);總體脂肪減少或體重減輕;肌肉質(zhì)量減少;和低蛋白質(zhì)或能量的攝入。如何準(zhǔn)確評(píng)估MHD患者的PEW，是減少PEW發(fā)病率，降低死亡率的關(guān)鍵。然而，目前臨床上明確的最佳診斷肌肉質(zhì)量的雙能X線吸收法（DEXA）是有爭(zhēng)議的，很少能有醫(yī)院在這類病人身上直接使用DE

5、XA測(cè)量肌肉質(zhì)量。因此，探討臨床可以使用的簡(jiǎn)便檢測(cè)方法顯得至關(guān)重要。
　　研究目的：根據(jù)2008年ISRNM制定的關(guān)于PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)貴州省人民醫(yī)院血液透析中心患者進(jìn)行篩查，調(diào)查該中心的PEW的現(xiàn)患率及其影響因素。通過膳食調(diào)查、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查、全面主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA評(píng)分）、生物電阻抗法（BIA）測(cè)量人體成分等方法，對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。1年后隨訪MHD患者的生存、死亡及死亡原因，比較PEW患者及非PEW

6、患者的生存率及死亡率。并就年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病、貧血程度、肌酐水平、既往合并心腦血管疾病史等因素與生存率的相關(guān)性進(jìn)行分析。
　　研究方法：納入在2015年6月-8月在貴州省人民醫(yī)院血液透析中心充分透析3個(gè)月以上的維持性血液透析患者298例，通過面談方式填寫問卷，記錄患者的一般情況(性別、年齡、是否吸煙、是否飲酒、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、家庭年收入、透析時(shí)間、透析方式、原發(fā)病因等)，同時(shí)完成SGA問卷量表。在透析前及透析間期、透析結(jié)束后監(jiān)測(cè)

7、血壓，透析前、后利用生物電阻抗測(cè)量?jī)x進(jìn)行人體成分測(cè)量，透析結(jié)束后進(jìn)行體格測(cè)量，并在患者完成問卷的1月內(nèi)在透析前進(jìn)行血液學(xué)檢測(cè)，包括血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血鈣、血磷、尿素氮（BNU）、肌酐（CREA）、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、C反應(yīng)蛋白(CRP))，透析后尿素氮和肌酐值。根據(jù)PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分析MHD患者PEW的發(fā)病率及影響因素。通過1年的隨訪觀察，分析患者的死亡情況、

8、死亡原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　研究結(jié)果：
　　1.該中心MHD患者PEW的發(fā)生率為51.7%（154/298）。
　　2.非PEW組與PEW組比較，在體格測(cè)量方面，非PEW組握力高于PEW組，分別為為24.7±9.0 kg VS19.4±8.3 kg，P＜0.001。體格測(cè)量中，兩組間上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度和小腿圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3. MHD患者肌肉減少癥的發(fā)生率為43.9%，其中PEW組發(fā)生率為61

9、.0%。
　　4.應(yīng)用生物電阻抗測(cè)量?jī)x（BIA450），比較非PEW組與PEW組患者的體質(zhì)成分，包括相位角（PA）、瘦體重（LBM）及脂肪重量（FA）。測(cè)量結(jié)果顯示非PEW組LBM和FM大于PEW組，分別為51.2±9.6 kg vs46.0±10.4 kg，14.3±7.4 kg vs10.8±6.9 kg，P＜0.001。相位角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　5.多元 logistic回歸分析顯示，隨著瘦體重和脂肪重量的增加，M

10、HD患者 PEW的發(fā)病率減少。
　　6.隨訪觀察1年，死亡人數(shù)為29人，死亡原因分別為心腦血管意外15例（51.7%），其中心血管疾病5例（17.2%），腦血管疾病10例（34.5%），營(yíng)養(yǎng)不良5例（占17.2%），感染4例（占13.8%），惡性腫瘤肝癌1例（占3.4%），原因不明4例(占13.8%)。
　　7.采用Kaplan-Meier法的 Log-rank檢驗(yàn)比較PEW和非PEW組患者的生存率，結(jié)果顯示：PEW組患者一

11、年生存率為86.4%，非 PEW組患者一年生存率為94.4%， P=0.019，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　8.以是否死亡作為應(yīng)變量，以與死亡有關(guān)的危險(xiǎn)因素如糖尿病，既往是否有心腦臟疾病及血紅蛋白等作為自變量，進(jìn)行多元logistic回歸，分析結(jié)果顯示：年齡( OR=0.101，95%CI0.027～0.378，P=0.001)， PEW(OR=3.618，95%CI1.110～11.792， P=0.033)、糖尿病腎病(OR=2.

12、811，95%CI1.059～7.464，P=0.038)、貧血(OR=4.451，95% CI1.719～11.524，P=0.002)，年齡＜60歲，MHD患者的死亡率減少；PEW、糖尿病腎病和貧血是MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　9.進(jìn)一步進(jìn)行死亡的 Cox回歸分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量放入 Cox回歸模型。分析結(jié)果顯示:PEW患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，在維持性血液透析患者中，PEW的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非PEW患者的4.17倍。

13、　　研究結(jié)論：
　　1. MHD患者PEW的發(fā)生率高達(dá)51.7%。
　　2. MHD患者中診斷PEW者，握力明顯低于非PEW者。
　　3. MHD患者中肌肉減少癥的發(fā)生率為43.9%，其中PEW組發(fā)生率為61.0%。
　　4.瘦體重及脂肪重量下降是MHD患者發(fā)生PEW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　5.本研究人群MHD患者的1年生存率為90.3%，死亡率為9.7%。PEW患者的生存率明顯低于非PEW患者。